池州学院系xx级专业学生，经同意前往实习，实习时间从至。现就自主实习期间纪律、安全等问题做出如下承诺：
1、实习期间自觉遵守池州学院各项管理规定，遵守实习单位的工作纪律和规章制度。
2、虚心求教，自觉接受实习单位指导教师的业务指导。
3、注意人身安全、财产安全。
4、遵守社会公德，遵守国家法律。
5、自觉维护池州学院声誉。
6、对实习期间发生的安全保障等问题，由本人负责。
学生本人(签字)
学生家长(签字)
xx年 xx月 xx日
：
我们申请自主联系单位进行毕业实习，在此郑重承诺：
1、遵守《湖北师范学院教育（专业）实习工作管理办法》及实习单位的各项规章制度和劳动纪律，按时到岗，不旷工、不脱岗，不提前离岗。
2、尊重和服从实习单位、实习指导教师和学校的管理，明确实习目的，端正实习态度，保证完成实习任务。
3、珍惜学院荣誉，树立良好的大学生形象，实习期间，保证与实习单位员工及其他实习生保持良好工作关系。
4、保证在自主实习期间的通讯渠道畅通，保持与家长、实习指导教师及学校的经常性联系，按照规定时间及时向学校上交实习手册、实习、自主实习联系卡、实习成绩表。
5、我们和家长承诺对学生我们在自主实习期间的'人身财产安全负完全责任，对学生我们在自主实习期间的一切的行为及其产生的后果负完全责任。
20xx年xx月xx日
我自愿参加自主联系实习，为了保障自身生命财产安全，防止不安全事故的发生，现郑重承诺：
一、增强安全防范意识，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，自觉防范各类不安全事故的发生。
二、严格遵守实习单位的纪律规定，不迟到、早退，不擅自离开实习单位，离开单位外出时履行请假手续。
三、自觉遵守交通规则，上下班、去实习单位和返校路途注意交通安全。
四、不打架、不吸烟、不酗酒，不做危险性游戏，不擅自离开实习单位游山逛水;遭他人敲诈、威吓时要及时向实习单位、老师报告，及时报警，防止意外事故的发生。
五、注意饮食卫生，不吃腐烂变质过期的食品，严防食物中毒。
六、注意防火，在实习单位或居住地方不私拉乱接电线，不使用电热毯、电炉等设备。
七、注意防盗，个人钱物、贵重物品要妥善保管，做好宿舍的安全防范措施，人离开宿舍时及时关门上锁。
八、加强法制学习，增强法制观念，严格遵守国家的法律法规，不上不健康网站，不去酒吧、歌舞厅等娱乐场所，做一名遵纪守法的实习生。
九、加强联系与沟通，经常向所在学院、自主联系实习指导教师及辅导员报告实习学习、工作情况，确保信息畅通;同学之间也保持联系与沟通，互相团结、互相帮助。
十、严格遵从学院实习安排，实习结束后，按时返校，无故不返校，按学院有关规定处理。
学院x班承诺人(签字)：
我自愿参加自主联系实习，为了保障自身生命财产安全，防止不安全事故的发生，现郑重承诺：
一、增强安全防范意识，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，自觉防范各类不安全事故的发生。
二、严格遵守实习单位的纪律规定，不迟到、早退，不擅自离开实习单位，离开单位外出时履行请假手续。
三、自觉遵守交通规则，上下班、去实习单位和返校路途注意交通安全。
四、不打架、不吸烟、不酗酒，不做危险性游戏，不擅自离开实习单位游山逛水;遭他人敲诈、威吓时要及时向实习单位、老师报告，及时报警，防止意外事故的发生。
五、注意饮食卫生，不吃腐烂变质过期的食品，严防食物中毒。
六、注意防火，在实习单位或居住地方不私拉乱接电线，不使用电热毯、电炉等设备。
七、注意防盗，个人钱物、贵重物品要妥善保管，做好宿舍的安全防范措施，人离开宿舍时及时关门上锁。
八、加强法制学习，增强法制观念，严格遵守国家的.法律法规，不上不健康网站，不去酒吧、歌舞厅等娱乐场所，做一名遵纪守法的实习生。
九、加强联系与沟通，经常向所在学院、自主联系实习指导教师及辅导员报告实习学习、工作情况，确保信息畅通;同学之间也保持联系与沟通，互相团结、互相帮助。
十、严格遵从学院实习安排，实习结束后，按时返校，无故不返校，按学院有关规定处理。
学院_班承诺人(签字)：
20__年_月_日
本人是学院专业级学生的家长，同意该生自主联系实习，并承当自主实习期间的监管和人身财产平安责任。我承诺做到以下几点：
一、在实习期间，催促子女严格遵守中华人民共和国的法律、法规，遵守学校的.各项规章制度，服从实习单位和学院的管理。
二、催促子女严格遵守实习单位和学院关于平安方面的规定，高度重视自身平安，坚决杜绝游泳、探险、户外拓展训练等各种存在平安隐患的行为。
三、催促子女不参与传教及宗教聚会等活动，不参与非法集会、游行、传销、签名活动，不参与无平安保障的活动。
四、催促子女不参与赌博、酗酒，不滋事，不打架斗殴。
五、如违反上述规定而造成的一切后果，本人承当全部责任。本《承诺书》有效期至该生返校报到时止。
家长签字：
父亲联系方式：
母亲联系方式：
辅导员签字：
__年__月__日
生命只有一次，安全从我做起。为了保障自己的人身安全，尊重和珍惜生命，提高自己的安全意识，确保学校安全有序的学习和生活环境。从即日起，我郑重做出以下承诺：
1、提高防火意识。
不在校园内玩火、烤火、点蜡烛、焚烧纸物，不在宿舍内私自接线，安装插座，不使用大功率电器(电饭锅、电磁炉、电热棒等违禁电器)。使用规定电器时，做到“人走电关”。不违反《消防法》的有关规定，不损坏消防设施和安全标志，如灭火器、室内外消防栓、应急灯、安全出口指示灯等。
2、提高防盗意识，妥善保管自己的贵重物品，数额较大的现金及时存入银行，防止被盗和丢失;
不在宿舍内经商，不允许销售人员随便进入宿舍内，不在学生宿舍留宿异性和外来人员，出门后及锁门，防止他人“顺手牵羊”。
3、未经学校批准，不私自离校及校外租房居住;
遵守学校作息时间，无正当理由不晚归，不夜不归宿;不在宿舍内嬉戏、大声喧哗，不在校内饲养猫、狗等宠物，不在宿舍喝酒、抽烟、赌博等。
4、认真遵守交通规则，高度重视交通安全，行走靠右，不逆行，不抢道，不在公路上打闹，骑自行车不带人，不骑飞车或作双手离把、互相追逐的危险行为，做到“一停二看三通过”。
出入校园时，选择安全性高的交通工具，不乘无证、车况不好和超载车辆，最大限度避免造成不必要的人身伤害和意外事故。
5、注意食品卫生安全，不到校外无卫生保证的饮食场所用餐，不去无正规营业执照的食品摊铺，尽量提醒同学及他人注意饮食安全。
6、养成健康的上网习惯，自觉遵守国家计算机网络安全管理办法的规章制度、社会法规，不利用计算机网络制造和传播危害国家安全、妨碍社会治安和淫秽色情的信息;
在宿舍上网做到按时断网，不通宵上网，不影响他人休息。
7、求职或兼职应聘b时增强自我安全意识，不从事非法或不正当职业，不听信不正规广告，谨防上当受骗和人身意外伤害。
8、未经批准不无故旷课，严格遵守请假制度，非节假日不擅自离开学校，不私自外出游玩、逃学、出走，放假期间不滞留学校，及时回家，按时返校。
9、不在宿舍、教师、图书馆等公共场所赌博、酗酒、打架斗殴、聚众起哄及其他影响和干扰其它同学正常生活秩序的违法违纪行为。
10、户外活动时，不攀爬高处，不到池塘、江河游泳戏水，不到危险地方玩耍。
参加体育活动时，正确使用运动设施，量力而行，确保自身安全。
11、关心自身与身边同学的健康状态，身心出现健康问题或存在过往病史应及时跟老师沟通，不瞒报病情。
看病前往正规医院，不求助没有医疗资质的诊所或卫生站点。
12、发现或掌握可能导致生命财产损失的隐患或信息应及时向学校反映。
13、与同学之间团结友爱，不与他人吵口打架，不藏匿、使用或为他人提供各类管制器具，不帮他人斗殴或请校外人报复同学，不以任何方式索取、偷盗他人钱物。
作为一名大学生，我能正确认识和理解安全知识。本人已经明确以上安全承诺，我将本着“安全第一”的原则，尽量避免和消除相应的危险，对自己的人身和财产安全负责。若因违反以上规定造成任何事故，本人愿意承担一切责任，并接受相应的校纪校规处分。
承诺人：
时间：xx年xx月xx日
：
我们已自行联系对口实习单位，且实习单位也了接收实习的.相关证明，故申请在至，到单位进行实习。(单位地址：，单位联系人：，联系电话：，我们联系电话：，家长联系电话：)。请予批准。我们将严格按照以下要求进行实习：
1、我们承诺自觉遵守学校制定的教学管理条例，已完成本学年学业，自行联系实习单位，自愿参加实习工作。
2、在学校规定时间内，按时返校，参加并完成学业学习。
3、实习期间，自觉遵守国家法纪，遵守所在单位的各项规章制度、操作规程、劳动纪律和安全要求。
4、实习期间，必须与辅导员保持密切联系，定期向辅导员汇报工作情况。若实习单位变动，在变动次日报告辅导员知晓。
5、注意日常生活安全。不擅自外出游泳;不擅自到水库、悬崖等危险地带游玩;遵守交通规则，不乘坐无营运执照车辆、船只;不到无营业执照和卫生许可证的摊点就餐;遇事冷静，通过正常渠道解决;保管好个人财务，防止失盗。
我们熟知并全面执行以上条款，接受检查、监督。如违反上述承诺，所造成的后果和任何损失(包括人身伤害事故)，均由学生我们自行承担负责。
本协议一式三份，由学生负责在签字前告知家长，并征得家长同意。签字后，家长保存一份，学生我们保存一份，辅导员保留一份。
本人已完成在校期间的理论课学习，将自主联系单位进行实习。在此，本人承诺遵守以下有关规定：
1、实习期间，我将严格遵守学校和实习单位的各项规章制度和劳动纪律。
2、服从实习单位领导、实习指导老师和学校的管理，严格遵守《荆楚理工学院师范生实习守则》，明确实习目的，端正实习态度，保证完成实习任务。
3、实习期间的工作时间按有关行业规定执行。实习期间，保证与实习单位员工及其他实习生保持良好工作关系。
4、穿着打扮符合实习单位对员工仪表仪容的要求，并符合学生身份。
5、保持与学校及实习指导教师的联系，按照规定时间及时向学院上交实习报告和实习鉴定册。
6、学生本人、学生家长承诺对学生本人在自主实习期间的人身财产安全和一切的行为及其产生的后果负完全责任。
7、遵守国家法律法规，明辨是非。如发生违法违纪行为，后果由本人自负。
8、学生本人保证在自主实习期间的通讯渠道畅通，经常与家长、校内指导教师及辅导员保持联系，因通讯不畅产生的一切后果由学生本人负责。
学生本人(签字)：
学生家长(签字)：
学生所在学院(盖章)：
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体育系20xx届毕业生上岗实习，旨在提高专业技能和综合素质，成为“纪律严明，素质优良，品行端正，技能过硬”的实用性人才，根据我院校规校纪及有关实习单位的，我们现承诺如下：
一、实习时限
1、保证实习期达到：集中实习满六个月;自主实习满八个月。
2、按时完成学校规定的实习作业及。
二、上班制度
1、严格遵守实习单位的有关规章制度，上班不迟到，不早退，双重考勤：即所在实习单位考勤，学校就业办与学院老师不定时抽查两种形式。
2、不擅自离开实习岗位，有事离岗需经请假批准，同意后方可离开。在实习期间保证按时就寝，不无故旷寝、旷工，如发生旷寝、旷工事件除按实习单位规定做相应处理外，按我院规定做相应处理。
3、在工作场所内，不嬉闹、上班不串岗，不打瞌睡、不干私活、不聊天、不参加非企业组织的其他活动。
4、尊重实习单位领导、员工、老师，听从安排、服从分配，安心本职工作、虚心求教，刻苦钻研业务，提高工作技能，争取尽快合格完成实习任务。
三、纪律要求
1、注意自身的学生形象，穿着朴素大方，遵守社会公德，团结同学，互帮互助，自尊自爱。
2、我们做到遵纪守法，自觉遵守社会公德，维护学校和实习单位声誉，在实习期间做到不吸烟、不喝酒、不赌博、不打架斗殴、不偷窃抢劫、不参与任何违法乱纪行为，如发生违反校规校纪或实习单位规定事件，学生我们承担相应的法律责任及所造成的后果，并且学校将给予相应的'纪律处分，情节严重者劝其退学或除名，及由此产生的实习考核不及格等后果，由个人自负。
3、不参加社会上任何非法组织和任何教会活动，不参加任何非法集会及游行活动。如若发生，按国家法律，以及按校规校纪处理，以及按实习单位制度做相应处理
4、未经允许不擅自离开实习单位，如确需调整学校指定的实习单位，我们书面向学校申请并报学院同意后方可离开实习单位，但学校将不再负责毕业就业的推荐工作;擅自脱离学校指定的实习单位，并给学校造成不良影响的，该生实习鉴定作不合格处理，造成的不良后果自行负责。
5、我们如因严重违纪或工作懒散等原因，被实习单位拒绝实习的，学校将不再安排新的实习单位，并将作出相应的纪律处分，情节严重者劝其退学或除名，由此产生的实习考核，就业推荐问题均由该生个人自负。
6、实习生在实习期间对实习单位的意见应及时与班主任联系，并以书面形式报告学院，由院就业办与实习单位负责协商，实习生不能与实习单位发生冲突，若无理取闹，给学校声誉造成不良影响者，学校将其作出相应的处分。
7、学生实习结束，成绩由实习单位、体育系和实习就业指导中心三部门共同鉴定，如实习成绩为不合格的，按学校规定处理。
如有违反以上要求，所产生的后果全由学生我们承担。
日期：20xx年xx月xx日
：
我们系x级专业毕业生，经与单位联系，定与至前去该单位进行毕业实习工作。
为贯彻落实学院的安全管理有关规定，确保我们的生命和财产安全，维护学院的教育教学秩序，维护自主实习单位的工作管理秩序，进一步明确责任，根据国家有关法律、法规及学院的相关文件要求，在自主实习期间，特签订此安全承诺书：
1、我们自觉遵守学校及学院有关安全方面的.规定；
2、我们保证在自主实习期间，按兰州职业技术学院的相关规定严格规范自己的行为；保证遵守实习所在单位的作息制度，安全制度，操作规程，保密制度及其它各项规章制度。认真实习，安全生产。不从事与实习工作无关，有损学校形象的活动；
3、我们承诺对我们在自主实习期间的人身财产安全和一切的行为及其产生的后果负完全责任；
4、我们保证在自主实习期间的通讯渠道畅通，经常与家长、校内指导教师及辅导员保持联系。自主实习期间，如学校需返校参加正常的教育教学活动，必须保证正常返校。
家长签字： 学生签字：
承诺人：
20xx年xx月xx日
本人x系x学院x专业x年级学生。
学号，联系电话，家长联系电话。
家庭地址：
经家长同意，本人联系到(单位)实习。实习期为20xx年x月x日至20xx年x月x日，为保证实习任务的顺利完成，本人特郑重承诺如下：
1、在自主实习期间，自觉遵守国家法律法规和公共道德，严格遵守学校、实习单位和实习科室的各项规章制度与操作规程，服从实习单位和带教老师的安排。因事离开实习工作岗位，自觉履行请假手续，按时销假。
2、加强安全意识，提高自我保护能力，防止意外发生;保持通讯设备畅通，能随时与家长、校内辅导员、实习单位主管和指导老师保持联系。
3、严格按照实习大纲要求完成实习计划。在带教老师的指导下进行各项操作，不擅自行动，不违规操作。
4、实习单位没有条件安排住宿需自行解决时，尽量在离实习单位较近处租住，尽量与同学合住，以便相互照顾，住宿地点如有变动，及时告知实习单位管理人员和学校辅导员。
5、注意防火、防盗、防中毒。实习宿舍自觉遵守消防安全规定，不违章用电、用水，决不使用热得快等违规电器。冬季保持宿舍通风，防止煤气中毒;不使用易燃易爆或有毒物品;同时加强个人物品管理，不将数额较大的现金和贵重物品存放在宿舍，出门随手锁门，把防火防盗工作落到实处。
6、注意交通安全。请假离开实习单位、外出择业和节假日回家的往返途中自觉遵守交通规则，注意交通安全。
7、实习期间发生事故、差错、损坏物品及时主动向带教老师报告，视发生事故、差错的性质承担相应的责任，损坏物品按规定赔偿。
8、实习期间不将危险品带入或带出实习现场，不打架，不说脏话，举止端庄，不做有损学生及学校形象的事情;谨慎交友，不把与实习无关的人带入实习地点。
9、本承诺书一式二份，学生、学院各执一份;有效期至实习结束返校后止。
实习期间，本人若有违反上述承诺事项，愿意承担相应责任。
本人已自行联系对口实习单位，且实习单位也提供了接收实习的相关证明，故申请在20__年_月_日至_月_日，到单位进行实习。请予批准。本人将严格按照以下要求进行实习：
1、本人承诺自觉遵守学校制定的教学管理条例，已完成本学年学业，自行联系实习单位，自愿参加实习工作。
2、在学校规定时间内，按时返校，参加并完成学业学习。
3、实习期间，自觉遵守国家法纪，遵守所在单位的各项规章制度、操作规程、劳动纪律和安全要求。
4、实习期间，必须与辅导员保持密切联系，定期向辅导员汇报工作情况。若实习单位变动，在变动次日报告辅导员知晓。
5、注意日常生活安全。不擅自外出游泳;不擅自到水库、悬崖等危险地带游玩;遵守交通规则，不乘坐无营运执照车辆、船只;不到无营业执照和卫生许可证的摊点就餐;遇事冷静，通过正常渠道解决;保管好个人财务，防止失盗。
本人熟知并全面执行以上条款，接受检查、监督。如违反上述承诺，所造成的后果和任何损失(包括人身伤害事故)，均由学生本人自行承担负责。
本协议一式三份，由学生负责在签字前告知家长，并征得家长同意。签字后，家长保存一份，学生本人保存一份，辅导员保留一份。
家长签字：学生签字：
辅导员意见：院(部)意见(盖章)：
20__年_月_日
：
为了加强社会实践锻炼，提高专业技能和就业竞争力，我们申请离校到企事业单位实习，并郑重承诺如下：
1.我们将严格履行学院离校审批程序，经学院相关部门审核批准后才离校;
2.按规定时间到实习单位实习，如需调换实习单位，将事先报告校内外指导教师，办理相关离岗手续后才到新的实习单位，并及时将新的实习单位信息上报指导教师，决不先离岗后报告;
3.到岗两天内报告校内指导教师，并留下我们可及时联系的通讯方式，保证每周至少与校内指导教师保持联系一次;
4.自觉遵守国家法律法规，遵守实习单位和学院的`规章制度，有事将事先向单位指导人员和专业指导教师双方请假，不擅自离岗，不做损人利己、有损实习单位形象和学院声誉的事情，不参与一切违法犯罪活动。若发生违纪情况，同意用人单位按职工管理办法处理; 5.提高安全防范意识，因违章操作造成厂方人员发生人身事故或给用人单位的设备造成损坏，我们承担全部责任及相关费用; 6.校外实习或途中，找工作期间出现交通安全等意外事故，我们承担全部责任;
7.严格按照《徐州工业职业技术学院学生顶岗实习管理办法》要求，认真写好顶岗实习周(日)记和实习，完成好各项实习任务，未完成相关任务，影响毕业的责任自负;
8.积极配合学院工作，按时返校参加补考(若有补考者)、毕业答辩，办理离校手续等有关事宜。
我们将严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的责任，并按学院相关规定处理。
20xx年xx月xx日
尊敬的老师、领导：
我是___________大学x学院_______级____________班的学生家长，我知晓学生将于 年 月 日至 年 月 日参加顶岗实习，学生实习期间将住在家里，在学生实习期间，我郑重承诺：
1、督促学生认真实习，确保学生实习的真实性。
2、督促学生完成各项实习报告，督促学生定期给指导老师汇报实习情况。
3、在实习期间密切关注学生安全，并对学生安全问题负责。
4、督促学生严格遵守各项安全承诺，按时回校参加各项考试，若因违反承诺造成的各项后果由本人及学生自行负责。
家长签字：
年 月 日
本人已完成在校期间的理论课学习，将自主联系单位进行实习。在此，本人承诺遵守以下有关规定：
1、实习期间，我将严格遵守学校和实习单位的各项规章制度和劳动纪律。
2、服从实习单位领导、实习指导老师和学校的管理，严格遵守《荆楚理工学院师范生实习守则》，明确实习目的，端正实习态度，保证完成实习任务。
3、实习期间的工作时间按有关行业规定执行。实习期间，保证与实习单位员工及其他实习生保持良好工作关系。
4、穿着打扮符合实习单位对员工仪表仪容的要求，并符合学生身份。
5、保持与学校及实习指导教师的联系，按照规定时间及时向学院上交实习报告和实习鉴定册。
6、学生本人、学生家长承诺对学生本人在自主实习期间的人身财产安全和一切的行为及其产生的后果负完全责任。
7、遵守国家法律法规，明辨是非。如发生违法违纪行为，后果由本人自负。
8、学生本人保证在自主实习期间的通讯渠道畅通，经常与家长、校内指导教师及辅导员保持联系，因通讯不畅产生的一切后果由学生本人负责。
学生本人(签字)：
学生家长(签字)：
：
我们是师范学院管理学院xx级专业学生家长，已知道并同意该生在贵院xx级专业学生介绍/自行联系的单位： 实习/就业，同时承担X年12月15日—20xx年6月14日实习/就业期间该生的监管和人身财产安全责任。(注：凡是涉及到带/标记的，请根据学生的实际情况用划掉其一，下同)
我承诺做到以下几点：
一、保证实习单位和岗位的真实性，如果学校或二级学院对实习单位进行检查中发现实际实习单位与登记单位不符、实习生不在岗及其他弄虚作假行为的，实习生将接受学校根据《廊坊师范学院实习管理办法》、《管理学院实习成绩评定办法》做出的处理。实习生因违反学校实习管理规定不能顺利毕业的，责任由实习生我们承担。
二、在实习期间，督促子女严格遵守中华人民共和国的法律、法规，遵守学校的各项规章制度，服从实习/就业单位和管理学院的管理。
三、督促子女严格遵守实习单位和学院关于安全方面的`规定，不迟到、不早退、不旷工，不擅自离开实习单位，高度重视自身安全，坚决杜绝游泳、探险、户外拓展训练等各种存在安全隐患的行为。
四、督促子女保证通讯畅通，随时与单位同事、学校老师、家长、同学保持联系，不参与传教及宗教聚会等活动，不参与非法集会、游行、传销、活动，不参与无安全保障的活动。
五、督促子女遵守交通规则，讲究饮食卫生，预防疾病传播，不参与赌博、酗酒，不滋事，不打架斗殴。
六、如违反上述规定而造成的一切后果，我们承担全部责任。
本《承诺书》有效期至该生返校报到时止。
20xx年xx月xx日
尊敬的校领导、老师们：
你们好! 我是学生 的家长，为了缓解就业压力，促进孩子就业，同意 年 月 日 ——— 年月 日 在 单位实习。 对于学生在实习期间出现的任何情况均由学生本人及家长负责。我们会配合好学生完成实习任务，同时配合好学校的其他相关工作，学生 实习费用由学生个人承担，实习期间个人的人身安全、财产安全、各项法律责任均由学生本人和家长负责。
家长签字：
家长:
辅导员签字：
申请人 学生：
申请人：
年 月 日
尊敬的老师、领导：
我是x大学20__级xx班的学生家长，我知晓学生将于20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日参加顶岗实习，学生实习期间将住在家里，在学生实习期间，我郑重承诺：
1、督促学生认真实习，确保学生实习的.真实性。
2、督促学生完成各项实习报告，督促学生定期给指导老师汇报实习情况。
3、在实习期间密切关注学生安全，并对学生安全问题负责。
4、督促学生严格遵守各项安全承诺，按时回校参加各项考试，若因违反承诺造成的各项后果由我们及学生自行负责。
日期：20xx年xx月xx日
：
为了加强实习期间学生管理工作，确保学生圆满完成实习任务，特制定学生实习安全注意事项如下：
1、我们自愿以征求家长同意，实习期间，选择自主实习，并按照学校规定的时间返校。
2、不做任何有违院规院纪的言行，树立我院的良好形象。
3、严格遵守实习单位的规章制度，自觉树立安全意识、团结协作意识和纪律观念。不迟到、不早退、不旷工。实习期间，不擅自离开实习地点或中途解决实习，如遇到特殊情况，应以书面形式提出申请，经同意后才能离开。
4、珍惜自身健康安全，不做任何影响生命安全的事情。从事实习以后的时间，必须有为自己负责的`态度。
5、严格按照实习单位的规章制度进行实习，注意防水、防火、防电等。
6、如在实习期间，因个人违法学校规定所造成的实习和人身安全事故，其后果自负。
学生签名：
20xx年xx月xx日
学生姓名：__________
所在班级__________________性别______身份证号________________
联系方式______________家庭住址
__________________________________
实习单位名称_______________
单位联系电话__________单位联系人姓名_____________
班主任姓名______联系电话______
本人自愿自主联系到_______________实习，实习期间与实习单位签订平安协议，此间发生的所有平安问题由本人负责，此事已征得父母同意，特此说明。
学生：〔签名〕
家长：〔签名〕
__年__月__日
__年__月__日