在每年发生的小学生安全事故中，溺水是造成农村小学生非正常死亡的主要杀手之一。历年全国各地陆续发生多起小学生幼儿园溺水身亡的事故，教训十分惨痛。本着“安全第一，预防为主”的精神，为了学生的健康和安全，学校以班为单位与各位学生家长监护人签定防溺水安全责任书，学校和家长必须提高安全意识，增强安全责任意识，共同加强防溺水教育，同时承担相应的教育管理责任。
一、共同教育学生
1、在上学、放学途中要结伴而行，按时到校、回家。
2、不准私自在上学、放学途中、中午休息时段下水游泳、嬉水、玩耍或擅自与同伴下河、下堰、下水库等水域游泳、嬉水、玩耍；严禁到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳、嬉水、玩耍。
3、要去游泳必须有家长陪同，一旦发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，未成年学生切不可盲目下水施救。
二、在下列情形发生的安全事故造成学生伤亡，学校和班主任不承担任何事故责任
（1）在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的；
（2）在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；
（3）在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校发生的；
（4）在学校管理职责范围外发生的。
三、家长要尽到监护人的职责
学生在上学放学途中、节假日、以及上级部门教育局、区委区政府通知放假期间的安全责任由学生家长负责。家长或监护人要加强平时的教育和监管，严禁孩子私自下河下堰等水域洗澡游泳、嬉水、玩耍。
四、学生在我校就读期间本责任书均有效。本责任书由家长和班主任各存壹份。
学生签字：
家长签字：
班主任签字：
20xx年xx月
随着天气的变热，各地学生溺水等安全事故频发，我市已发生多起学生溺水死亡事故，教训惨痛。XX市教体局在全市中小学校开展了“珍爱生命，远离危险水域”系列主题教育活动。为了自己的人身安全和全家的幸福，在夏季来临之际，我决心做好以下几点：
一、为预防溺水事故的发生，坚决不私自到河、溏、池、沼、沟渠、水库、海边等地玩耍和游泳。
二、不擅自与同伴下水游泳、嬉水、玩耍;不到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳、嬉水、玩耍。
三、若去游泳，必须有家长陪同，应该到合格的、安全设施齐全的游泳场馆活动。
四、在没有家长陪同的情况下，不到河流、池塘、矿坑等危险水域边洗手或洗衣服。
五、不到任何水域钓鱼、捕鱼;看到水中的漂浮物不去打捞。
六、暴风雨天不外出;半路遇暴风雨立即就近避雨，不冒险行走。
七、看到未成年人到危险水域洗澡或从事其他活动及时劝阻或报告老师、家长。
八、一旦发现有人溺水，应及时呼救或拨打110、119报警，让成年人来抢救。不盲目下水施救。
学生要认真学习以上内容，家长按以上规定教育学生认真遵守本责任书。如违约，后果自负。
本责任书一式二份，学生、家长签字后，学生家长留存一份，学校一份存档。
学生签字：
家长签字：
班主任签字：
20xx年xx月