在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面是小编辛苦为大家带来的医学综述的范文3000字(实用优秀7篇，希望大家可以喜欢并分享出去。
学 院： 生命科学学院
专 业： 生物工程
班 级： 级
学 号： 2014021168
学生姓名： 汪裕强
任课教师： 谢 和
年 5 月 22 日
关键词：发酵罐、结构、操作
引言：发酵罐是微生物工程中最重要的设备之一，一个优良的培养装置应设计为具有严密的结构，良好的液体混合性能，高的传质和传热速率，以及可靠的检测及控制仪表，才能获得最大的生产效率。
一、发酵罐的主要类型：
（1）通气机械搅拌罐
通气机械搅拌罐是许多发酵过程的首选设备，具有高传质和传热能力，理想的气液混合效果，较长的液体停留时间和较宽的操作气速。但缺点也明显，剪切力较大，损害许多剪切敏感型微生物能耗大，混合不均。因此，发扬通风搅拌罐的优势，克服其缺点是当前发酵罐研究的重点之一。通风搅拌罐改进工作主要在搅拌系统，包括搅拌器和多层搅拌系统的优化，搅拌器主要是采用新型搅拌器或改进标准搅拌器，目的是减少桨叶尾流的漩涡以便节能，或者改变反应器的流态，
使得剪切力可以均匀的分布，保护反应器中的微生物。多层搅拌系统很早就开始使用，但由于对其工作机理研究不够深人，多年来一直采用简单的经验设计方法，没有发挥其应有的优势。
（2）气升式发酵罐
气升式发酵罐有明显的优点，在生产SCP、丝状真菌、废水处理中已获得广泛应用。气升式发酵罐是应用最广泛的生物反应设备。这类反应器具有结构简单、不易染菌、溶氧效率高、能耗低等优点。 有多种类型，常见的有气升环流式、鼓泡式、空气喷射式等，生物工业已经大量应用的气升式发酵罐有气升内环流发酵罐、气液双喷射气升环流发酵罐、设有多层分布板的塔式气升发酵罐。而鼓泡罐则是最原始的通气发酵罐，当然鼓泡式反应器内没有设置导流筒，故未控制液体的主体定向流动。
（3）自吸式发酵罐
自吸式发酵罐罐体的结构自吸式发酵罐罐体的结构自吸式发酵罐罐体的结构自吸式发酵罐罐体的结构大致上与通用式发酵罐相同，主要区别在于搅拌器的形状和结构不同。自吸式发酵罐使用的是带中央吸气口的搅拌器。搅拌器由从罐底向上伸人的主轴带动，叶轮旋转时叶片不断排开周围的液体使其背形成真空，于是将罐外空气通过搅拌器中心的吸气管而吸人罐内，吸人的空气与发酵液充分混合后在叶轮末端排出，并立即通过导轮向罐壁分散，经挡板折流涌向液面，
均匀分布。空气吸人管通常用一端面轴封与叶轮连接，确保不漏气。 由于空气靠发酵液高速流动形成的真空白行吸人，气液接触十分良好，气泡分散较细，从而提高了氧在发酵液中的溶解速率。以下以机械搅拌发酵罐为例，介绍其主要结构部件及其主要功能：
二、 发酵罐的基本条件
机械搅拌发酵罐也称标准式或通用式发酵罐，它是利用机械搅拌器的作用，使空气和发酵液充分混合，并溶解在发酵液中，以保证微生物的生长繁殖所需要的氧气。为了使发酵罐发挥最大的生产效率，发酵罐必须满足几个要求：
①发酵罐必须能承受一定的压力。
②发酵罐要有适宜的径高比。
③发酵罐的搅拌通风设备能使气液成分混合，实现传质传热作用，保证微生物发酵过程中所需的溶解氧。
④发酵罐应具有足够的冷却面积。
⑤发酵罐内应尽量减少死角，避免藏污积垢，保证灭菌彻底，防止染菌。
⑥搅拌器的轴封要严密，减少泄露。
机械搅拌发酵罐的几何尺寸要求：
H/D=∽4, d/D=1/2∽1/3, W/D=1/8∽1/12,
B/D=∽, (s/d)2 =∽,(s/d)3=1∽2
式中： H-发酵罐筒身高度（m）；D-发酵罐内径（m）；
d-搅拌器直径（m）；W-挡板的高度（m）； B-下搅拌桨距底部的`间距（m）；s-两搅拌桨的间距（m）；HL-液位高度（m）。
三、发酵罐的结构
机械搅拌通风发酵罐主要部件包括罐身，搅拌器，挡板，冷却装置，空气分布装置。轴封等。
罐体 是根据最大使用压力来设计。
(1) 首先罐体要密封，能承受一定的压力。
(2) 形状为圆柱状，两端用椭圆型或碟形封头焊接而成，这样发酵罐受力均匀，死角少，物料容易排出。
(3) 材料为不锈钢或复合不锈钢制成。
(4) 高度与直径比为∽4∶1。
(5) 除此外，在罐体的上面还有一些附属设备如排气孔，接料孔等。罐设计总的原则是罐体上接孔越少越好，能合并就合并。
搅拌器
作用：将空气打碎成小的气泡。增加气液接触界面，提高氧的传质速率，同时使发酵液充分混合，发酵液中的固型物质保持选否浮状态。
结构：包括搅拌轴和搅拌叶，在搅拌轴的中央装有圆盘，圆盘上装有搅拌叶。
搅拌叶的形状：平叶式，弯叶式和箭叶式三种，叶片一般为六个，少至三个，多至八个。
一般而言，在相同搅拌功率下比较粉碎气泡的能力，平叶搅拌器大于弯叶搅拌器，弯叶搅拌器大于箭叶搅拌器，但是翻动液体的能力与以上相反。在轴上多配置几个搅拌器对发酵有好处，但是配置的数量是根据罐内液位高度，发酵液的特性和搅拌器直径等因素来决定。
挡板
作用：克服搅拌器运转时液体产生的涡流，将径向流动改为轴向流动，促使液体激烈翻动，增加溶氧速率。
全挡板条件：指在一定转速下再增加罐内挡板或其它附件时，而搅拌功率保持不变，旋涡基本消失。挡板宽度一般取，装设4-6块即可满足全挡板条件。满足全挡板条件的挡板数及宽度，可由下式计算：
（W/D）*mb=
式中：W-挡板宽度（m）；D-罐直径（m）；mb-挡板数。
但是在实际中，罐中的挡板数一般安装四快，这主要是因为发酵罐内除挡板外，立式冷却蛇管等装置也起到了一定挡板的作用。挡板的宽度为1/8-1/12已足够满足全挡板条件。
机械消泡器
作用：将泡沫打碎。因为发酵液中的蛋白质等发泡物质量很多，在强烈的通气搅拌下会产生大量的炮沐，导致发酵液外溢和增加染菌机会。
按分布的位置分：发酵罐内的消泡器和发酵罐外的消泡器。发酵罐内的有锯齿式，梳状式及孔板式。发酵罐外的一般是利用离心力将泡沫粉碎，液体仍然返回罐内，如离心式消泡器，也可采用电极带动的碟片式离心消泡器。
按消泡器形状分：靶式消泡器，半封闭式涡轮消泡器，离心式消泡器和碟片式离心消泡器等。
连轴器及轴承
类型：鼓型和夹壳型
连接方式：大的发酵罐搅拌轴长，分2-3段，中间还装有中间轴承，用连轴器使上下搅拌轴成牢固的刚性连接，中间轴承和底轴承的水平位置应能适当调节。中型的发酵罐一般在罐底装有底轴承。小的发酵罐采用发兰将搅拌器连接。罐内轴承不能加润滑油，应采用液体润滑的塑料轴瓦，轴瓦与轴瓦之间的间隙常取轴径的。
空气分布装置
作用：吹入空气，并使空气均匀分布。 分布装置的形式：单管式和环形管式。
单管式的管口正对罐底中央，罐口与罐底的距离越为40nm，这样空气分散效果好。环形管式的分布装置以环径为搅拌器的倍较有效，罐口向下，但是这种空气分布装置空气分散效果不及单管式分布装置，同时由于喷口容易堵塞，故现在很少用这种类型的空气分布装置。
分散器：在空气分布装置下部，为不锈纲，是为了防止吹管吹入的空气直接喷击罐底，加速罐底腐蚀，起到延长罐底寿命的作用。 一般而言，喷口的直径越小，气泡直径越小，而氧的传质系数也越大。
轴封
作用：是发酵罐与转动的搅拌轴之间能够密封，防止泄露及杂菌污染。
类型：
(1)、填料函式轴封：有填料箱底，填料底承套，填料压盖等不见构成。优点：结构简单。缺点：死角多，很难彻底灭菌，容易泄露及染菌轴的磨损情况严重，功率消耗大，寿命短，耗工时多，需经常维修。
(2)、端面轴封：密封作用是靠弹性元件如弹簧的压力是垂直于轴线的动环和静环光滑表面紧密配合，并做相对运动起到密封作用。优点：清洁，密封可靠，无死角，不易发生泄露和染菌的现象，使用寿命长，功率消耗少。
换热装置
类型：
(1)、夹层式换热装置：多用于容积较小的发酵罐和种子罐。夹层的高度比静止液面高度高即可，无须进行冷却面积的设计。优点：结构简单，加工容易，罐内无冷却装置，死角少，容易进行清洁灭菌工作。缺点：传热壁较厚，冷却水流速低，降温效果差。
(2)、蛇形管换热装置：容积在5m3（50升）以上的发酵罐采用。分组分装在发酵罐内，一般分四组，六组或八组。优点：冷却水流速大，传热系数高。
(3)
连续灭菌的保温和冷却设备
保温设备：罐式保温设备和管式保温设备。
冷却设备：喷淋冷却设备，真空冷却器，板式冷却器，螺旋板冷却器等。
附属系统：
包括视镜，进料和出料口，同时还有补料口等。
四、发酵罐的操作
在进行发酵罐操作之前必需仔细阅读发酵罐操作使用说明。并熟悉管路系统的各个阀门的作用，以及熟悉控制面板上各键盘的正确使用。另外对空压机，蒸汽发生器等的使用方法做全面的了解。
A、发酵罐的灭菌操作：
1、检查相关的设备，空气压缩机，蒸汽发生器，检查水压是否正常，一般气压
2、开机：打开下位机的电源开关和上位机软件，显示过程参数。并进行PH电极的标定。
3、打开蒸汽发生器和空气压缩机电源。
4、开始灭菌操作：
a、启动转速：控制在200转/分
b、将5号放空阀稍微打开，将7号排水阀全部打开。
c、将1号打开，使夹套压力表示数升为，此时罐压慢慢上升，当罐压升到时，要控制1号阀，将夹套压力调整到左右，罐温稳定在灭菌温度120度
d、过滤器及管路的灭菌
稍微打开2号蒸汽阀，把排水阀4号打开一点，将8号隔膜阀打开，使蒸汽进入罐内。可用手触摸来判断蒸汽是否进入罐内。
e、确定灭菌时间，一般为30分钟，在此灭菌时间内应控制好灭菌温度在120度以上，如果控制不当，温度下降低于118度以下，则需重新开始计时。
f、灭菌结束后的操作
灭菌时间到，将8号隔膜阀，4号过滤器排水阀关闭，再将1号、2号蒸汽阀关闭，同时打开3号空气阀，应注意过滤器上的压力表是否在，
g、注意点：在灭菌结束，关闭蒸汽阀门的同时打开3号空气阀。此时需注意罐内压力要维持在左右，不能过高，（注意放空阀5的开度）。也不能太低，如果低于就不太好了。
B、发酵罐操作步骤
1、灭菌过程结束，开始冷却降温，将显示画面切换至温度控制画面，进行自动温度控制
2、设定搅拌速度
3、接种后，先按“S/E”键，再按“确认”键，开始发酵，上位机记录数据
五、操作过程中易出现的问题及处理。
1、 罐压控制问题
由于罐压是手动控制的，因此操作人员应耐心的调节阀门5，在正常情况下，进口空气压力比较稳定。阀门5的调节不会很频繁。但有时会由于电压不稳或压缩机出问题而影响进口压力，则罐压波动较大。也有可能跌下来，所以需经常留意罐压。
2、突然停电
如果遇到突然停电，操作人员首先应立即关闭阀门5和隔膜阀8。然后立即联系供电部门，给予迅速解决。否则压力跌零后，发酵操作就完了。当然，长时间断电也就另当别论了。
3、 要对过滤器放水阀门4经常开启一点，把其中的积水放掉，如果发酵周期较长时，更要注意排水。但不要常开为好，否则会影响发酵过程的通气量测定。
六、发酵罐的维护和保养
为了保证发酵罐的正常运行，用户除了必须熟悉系统的各部件结构，性能，以及管路，阀门的作用外，还应该重视系统的维护和保养。 发酵罐系统的维护和保养可以分为日常和定期两种方式，二者缺一不可。
1、 发酵罐罐体的维护，清洗和保养。
发酵罐罐体是直接与物料接触的场所，其表面光洁度的程度，以及内部构件的清洁度是被免染菌的主要因素。所以在每次发酵结束
后，必须把顶盖连同搅拌一起垂直向上拆卸下来，把所有电极取下来，放在安全的地方。用中性洗涤剂洗刷罐体及内部构件。（空气分布器清洗见无菌空气系统的维护）。在清洗的同时，应对罐及出口阀的一些O型密封圈进行检查，如发现永久变形，老化，有划伤等现象，需及时更换。
在清洗完毕，重新安装后，应对其外表面及罐架等用干净抹布擦干净，保证在待用的状态。
如果发酵罐将长期不使用时，则取下所有的电极，按要求规定存放，然后把罐内的存水及所有管路的存水放光，关闭阀门，用防尘布保护发酵罐。
2、 搅拌系统的维护
搅拌系统包括搅拌轴、搅拌器、机械密封、轴承、联轴器和电机等。由于是转动部件，而且往往是变速转动部件，周期也很长。所以在日常运转中应经常注意轴的运转情况，电机的发热情况以及异常噪声的发生，经常检查有关的螺栓是否松动。
每年要定期检查机械密封的磨损情况。如有必要可更换动环，以保证机械密封的正常运转，避免不必要的染菌可能。
如果采用双端面机械密封时，要经常注意无菌水液面的变化，如果发生液面下降，说明密封泄漏，应在发酵结束后立即处理。
每年定期检查电机的碳刷磨损情况，以及轴承的转动情况。
3、 无菌空气系统的维护
无菌空气系统包括空气压缩机、粗过滤器、精过滤器、隔膜伐和空气分布器。
（1） 在日常维护中需注意空气压缩机的运转情况，在发酵过程
中应每天对贮气罐的放水伐排放两次。
（2） 过滤器的维护和保养：首先在灭菌过程中要注意过滤器的
灭菌温度宜控制在125℃以下。因为过滤器材质在太高温度下，其粘结剂会产生脱落而使过滤器失效。其次，过滤器在使用一段时间后，其滤芯的微孔会逐渐堵塞，导致阻力增大，从而影响通气量。因此在使用一年后，最好更换滤芯。
（3） 每次发酵结束，需对空气分布器进行清洗。如果发酵液的
性质与水相似，可在罐内加水，然后通压缩空气进行清洗。如果发酵液较粘稠，或含有细小颗粒，则最好把空气分布器拆下，然后把堵头拧下，用水冲洗。同时保证小孔通气畅通。
4、 蒸汽系统的维护和保养
蒸汽系统包括蒸汽发生器，蒸汽过滤器和蒸汽管路阀门等。在使用过程中要经常注意保证蒸汽压力的恒定和蒸汽的情况。
（1） 蒸汽发生器的维护和保养
在使用前应仔细阅读该产品的使用说明书。根据发酵罐灭菌温度的需要，通常控制其下限为以保证灭菌压力较为平稳。
由于蒸汽发生器的气包不是不锈钢的，因此在每次使用前最好将存水放掉，并冲洗干净，然后再使用。同时注意进水情况，即注意水
箱的工作情况，因为有时会发生浮球卡住的情况，应及时处理。
（2） 蒸汽过滤器的滤芯同样在使用一段时间后会堵塞，通常每
年要更换一次。
在操作中注意开放蒸汽阀门时不要立即全开，这样会冲击蒸汽过滤器滤芯，严重时会把滤芯冲断或泄露而使其失效。
5、 控制系统的维护与保养
控制系统包括电极，控制器，执行机构和上位机等。其日常维护特别重要。
（1） 首先应保持工作环境的清洁与干燥，控制箱和一些电器接口
不能受潮。尤其在清洗过程中要特别注意。同时要求操作场所的温度不宜太冷和太热，通常能保持在20℃至30℃之间为宜。
（2） 定期（宜三个月）进行检查维修。检查控制箱内器件的开关，
按钮，固定螺丝有否松动，箱内积尘情况，注意的是在检查时应断电状态下进行。
七、发酵罐的应用现状
国内上海、江门、周口等地已建造用于酵母、味精工业生产和废水处理的气升式罐。对于糖蜜、水解糖、蔗糖等固形物含量少的培养基，采用气升式发酵罐更有利。这种发酵罐的最适高径比是4～6，限制高度为22～24m。虽然它对无菌空气消耗量比较大，但总能量消
耗还是比机械搅拌式发酵罐低。在同样的能耗下，其氧传递能力比机械搅拌发酵罐要高得多，因此，在大规模生产单细胞蛋白时备受重视。现已有直径7～13m，高60m、容量达1500m?的大型气升式发酵罐，用于生产单细胞蛋白，年产量达7万吨。
八、对发酵罐的展望
目前，用于通风发酵的发酵罐类型有多种多样并且各自有其优势和存在问题。在发酵罐设计和改造过程中如何将各种发酵罐的优势结合起来。在构造原理上强化其溶氧过程和降低发酵的能耗是一个值得研究和探讨的问题。生产实践表明，用由喷嘴、混合管和循环管组成的射流混合器来强化机械搅拌通风发酵罐的第一次气体分散，使搅拌器的层数减少是机械搅拌通风发酵罐提高溶氧效果、降低能耗的一种有效办法。
作为重要的反应设备，发酵罐的应用范围已经从传统的医药、食品拓展到化工、能源、环境、农业等，日常生活中的许多制品，包括我们的衣服，也可以通过发酵物制造。因此，切实提高发酵罐的反应效率，不仅能够直接促进国民经济增长，而且有利于人类社会的可持续发展，实实在在造福国家、行业和企业。随着生产工艺的进步和生产标准的提高，发酵罐的市场前景十分乐观。国内有关企业应该大力推动技术水平的提高，大力发展生产效率、安全系数更高的发酵罐产品
【关键词】 循证药学；用药干预；应用
文章编号：1004-7484（2013）-12-7526-01
循证药学指的是实证药学，是现阶段新兴的、能有效提高临床用药水平的一种科学性和有效性很强的方法。其内容是指临床药师将病症结的关键词提炼出来，并搜集和评价其涉及的科研文献，再根据文献证据评价所制定出的临床医疗方案，基于此种情况，结合医疗人员经验和实践、医疗技术，对患者病情进行综合考虑，制定出更加完整、更符合病情的药物治疗方案的一个临床实践的过程[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 资料选自2011年6月――2012年12月在我院临床用药干预的案例110例，其中男性64例，女性36例，所有案例均由临床药师进行循证药学干预。
1.2 方法
1.2.1 临床用药不合理现象 找出110例患者在临床用药中不合理之处，确定需要进行干预的内容和解决的问题。过程是遵循PICO-S方法，再结合临床实际的需求，确定需要干预及解决的问题。
1.2.2 最佳证据 针对110例患者用药不合理现象，找到最佳证据来解决临床问题。需根据问题症结（如药物过敏）制定检索的策略，并进行文献资料的检索和搜集。文献检索的范围有：全部已发表的文献，文献信息源存在通用信息、原始研究和经滤过（评价过）的先相关文献等。可采集的通用信息包括卫生部所颁发的各类法规、各类疾病治疗的用药说明等。能直接收集的证据就合理利用，但是临床用药无法收集的证据，则需要自身建立证据，如药物的耐受性，不同医院与地区均会存在一定的差别，此种资料不易得到，就需要自身建立。搜集最佳证据的整个过程中，能大大提高药剂师的综合素质水平，也能促进医院的药学发展。
1.2.3 证据评价和分析 系统评价就是对某一个具体的问题实行全面的文献综述，经阐明、选择、评价和综合全部与此问题相关的、质量较高的研究证据，再按照统一科学合理的评价标准，选出合格的证据，用统计学的方法和综合分析的方法，得出一个可靠的结果，最后对结果加以说明。循证药学研究药物疗效及安全性的证据，自有―套比较严谨的评价体系及等级制度，一般自高到低分为5级：l级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价/Meta-分析；2级：单个样本量的足够RCT结果；3级：有对照组但是没有进行随机方法进行分组的实验；4级：未设置对照组的对比观察；5级：证据源于描述性的研究，如个案报告、临例、系列报道等事例。疗效评价重点关注临床有效性、安全性和药物经济学等诸多综合评价的合理性研究。
1.2.4 临床用药干预 谨慎地评价和使用所得到的证据要，采取说服力极强方式的循证证据在临床用药干预中向医生、护士和患者阐述自身的观点，积极取得其认可和配合，从而发挥药剂师的工作能力。
1.2.5 工作评价 记录临床用药干预的过程，对干预前后的效果进行观察，并作出比较公正客观的评价，为今后的用药干预行为积累更多的经验。
2 案例分析
110例案例中，其中有1例女性高血压患者，因饮用葡萄酒出现昏迷，送到我院抢救，临床医师诊断结果为低血压休克。患者家属表示患者经常饮用葡萄酒，以前并未出现昏迷的现象，其血压也控制平稳。
循证干预过程：临床药师首先详细了解患者病情细节，得出：发病当日，患者习惯性地于早上8点准时服用硝苯地平片及阿司匹林肠溶片，之后在上午lO点左右直接喝了葡萄酒，改变了以往晚餐后饮酒的习惯，并且当日饮酒量大于平常，饮酒后约5min就出现了头昏，最后导致昏迷。经药师文献检索，参考相关的文献，发现乙醇会抑制机体血管运动中枢，促使其血管扩张，乙醇会与一些降压药发生会发生反应，导致患者血管扩张，两者共同致使患者肠胃不适和血压下降，从而导致昏迷。因此，药师总结得出：饮酒量及饮酒时机会造成患者发生突发性昏迷。
3 讨 论
我国医院的药师大部分均是化学出身的药学者，其药物的临床经验欠缺，无法全面开展临床药学的工作，因此，采用循证药学的方法，可以弥补药师临床经验不足这一缺陷。药师可将自己的临床经验与获得的最佳证据结合在一起，从而为医院医师、护士或者患者家属解答疑惑，并指出医院不合理用药的行为，减少医疗事故的发生。
循证药学强调的是临床证据，而不是临床直觉所得的经验，其中心内容就是寻找最佳证据，并分析和运用证据。整个循证药学的实践过程中临床药师可运用最新的技术，搜集最有效的文献资料，并采取正确的评价方式，制定出最好的治疗或者用药方案，这就要求临床药师必须具备深厚的药学知识和较强的综合素质。临床药师在使用循证药学的过程中，不仅需要具备获取网络信息的能力，还需要缜密的思考能力和较强的综合分析能力[2]。
循证药学在我国临床应用较少，这是由于国内缺乏完整的循证药学体系所造成的。但是循证药学正在国内逐步兴起，其应用前景是非常广阔的。在具体实行临床用药干预的过程中，临床药师需要积累丰富的临床经验，并建立一套符合医院药学发展的循证药学应用体系，从而提高医院的合理用药率和增加药物使用后的疗效[3]。
综上所述，循证药学应用在临床用药的管理中，是保证临床用药干预得以顺利进行的一种重要方式。而循证药学也能帮助药师提高其自身素质，促进医院药学的发展。
参考文献
[1] 朱艳萍。探索循证药学在临床用药干预中的作用[J].求医问药（学术版），2013，11（2）：26.
［摘要］ 随着疾病谱的改变、医疗模式的转化、健康观念的更新，中医的诊疗思路受到全世界越来越多的关注和重视。在疗效判断由“以病为本”渐向“以人为本”迁移的背景下，如何科学、客观地回答“中医有效性”成为中医发展和走向世界的前提。本文通过对中医临床疗效评价现状的分析，指出了当前存在的问题与不足，阐明了开展中医临床疗效评价的基本方法。强调要在中医理论指导下，进行证候标准规范化研究，重视生命质量，合理选择结局指标，引入循证医学与临床流行病学等现代临床研究方法，采用随机对照试验设计，加强多学科密切合作，严格质量监控，组建专业机构和培养专业人员等。
［关键词］ 中医； 结果评价； 方法
General methods for clinical effect assessment of traditional Chinese medicine
ABSTRACT Along with the changes of disease spectrum, medical models and health concept, people pay more and more attention to the diagnostic and therapeutic approaches of traditional Chinese medicine (TCM). With the effect assessment being changed from diseasebased model to patientbased model, how to scientifically and objectively explain the validity of TCM has become the premise for further development of TCM and dissemination of it throughout the world. In this article, the authors analyzed the status quo and problems of the effect assessment of TCM, and proposed some general methods for clinical effect assessment of TCM, including formulating criteria for syndrome differentiation under the guidance of TCM theories, paying attention to quality of life, proper selection of indexes for outcome assessment, application of modern clinical study methods, such as the methods of evidencebased medicine and clinical epidemiology, designing randomized controlled trials, multisubject cooperation, strict supervision of the quality of researches, and establishment of organizations for professional training.
KEY WORDS traditional Chinese medicine; outcome assessment; method
中医有着数千年的历史，她为中华民族的繁衍昌盛做出了不可磨灭的贡献，对我国其他民族医药学及周边国家民族医药学也产生了不容忽视的影响，她是世界传统医药学的重要组成部分。在新世纪里，随着全世界对传统医学的关注和需求的日渐增加，对中医临床疗效进行客观、科学、系统评价的要求也愈来愈强烈。美国替代医学研究中心（National Center for Complementary and Alternative Medicine, NCCAM）的前身替代医学办公室（Office of Alternative Medicine, OAM）顾问委员会，在1995年提交的替代医学研究方法论的报告中就明确指出，传统／替代医学疗法的“有效性评价是一个关键和核心的问题”［1］。美国国立卫生研究院(National Institutes of Health, NIH)系统地从事对各种临床药物、技术和疗法进行评价的世界Cochrane协作网(Cochrane Collaboration)，在其设立的7个研究领域中，就有包括中医药在内的补充医学(complementary medicine)领域，还为此成立了专门的评价工作小组，广泛收集世界范围内有关替代（补充）医学疗法的临床对照试验，开始重新审视并系统评价传统医学(包括中医药)的临床疗效［2］。因此，如何对传统医学科学、客观地进行疗效评价，已成为发展中医、弘扬中医的关键。
1 中医临床疗效评价的现状
中医在长期的临床实践中，虽然已经建立起一套比较系统的理论体系和独特的诊疗方法，但传统的临床疗效评价标准只侧重于症状的改善、消失，仅停留在个案报道及病例的临床治疗总结上。
由于中医本身比较复杂、模糊，又受传统临床评价标准影响，现阶段中医临床疗效评价存在诸多问题：如不够重视临床科研方法学，缺乏严谨合理的设计，随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)少，随机质量不能让人满意，盲法应用少，仅从单侧面、生物学指标判断疗效，缺乏影响生命质量的评价及对远期结局的评价，对不良反应、随访资料的收集欠缺，统计方法比较落后，没有严格的操作规范和质量控制，简单地照搬西医的临床疗效评价方法和标准等，从而造成了疗效评定困难，疗效评价标准不统一，不能充分体现中医个体诊疗和复合干预策略的特色和优势。使得中医药的研究成果缺乏说服力，难以得到国际认同。
2 如何进行中医临床疗效评价
作为一种药物或治疗措施(统称为干预措施)，应该具有改变某一个体和(或)人群的特定病证或非健康状态的自然进程、结局或预后的能力。如何客观地判定干预措施确实具有这种能力，是临床疗效评价的核心［3］。
中医临床疗效系统评价体系的建立、推广和应用，是一项繁复的系统工程。它的总体目标是：建立一个包括中医临床疗效评价中心和资料中心在内的，由专业虚拟网络进行连结和协作的，能资源开放和成果共享的完整体系，科学、系统地评价中医药新产品、新技术和新疗法的临床疗效，全方位、多层面地服务于政府职能部门、国内外中医药临床和科研机构、企业和个人［2］。
中医临床疗效评价的基本程序如下：（1）文献调研与病例回顾调研。二者均可采用流行病学调查的方法，通过文献调研与病例回顾调研，进行临床疗效回顾性总结，系统调查、筛选与疗效评价有关的信息。（2）筛选疗效评价指标，初步形成中医临床疗效评价指标体系。依据文献和病历调研，选择若干中医的“基础证候”或“基本证候”，将指标量化，进行聚类分析，初步筛选出中医临床疗效评价指标，再进行问卷和统计设计，召开专家咨询会议，征询他们对初步确定的中医临床疗效评价指标体系以及指标选择方法的意见，研究中医临床疗效评价指标体系构建与应用过程中的关键技术，初步形成中医临床疗效评价指标体系。（3）研究中医临床疗效评价方法和质量监控手段。（4） 分析评价结果，制定评价标准。先进行小样本前瞻性考核，初步建立疗效评价标准，并建立计算机数据库。然后对评价指标进行特异性、敏感性、准确性、可重复性等检验，阐述选择指标的意义、说明的问题、适用的范围、等级、域值等。再进行大样本、多中心、随机对照研究，积累和分析数据，最后修正完善疗效评价标准并推广运用。整个过程示意图如下：
3 中医临床疗效评价的基本方法
正确评价中医临床疗效的两个关键环节是建立中医干预措施有效性的科学假说和应用科学方法检验假说。中医有效性科学假说的建立必须以包括“辨证论治”、“因人而异”在内的中医理论和临床治疗基本特点为前提。检验假说在合理应用西医学的疗效评价标准的同时，必须建立反映中医药“整体调节”优势的多维结局指标评价体系；应用包括临床流行病学(clinical epidemiology)和循证医学(evidence based medicine，EBM)在内的现代临床研究方法学，其中尤其需要强调随机对照试验的重要性。
3.1 把握中医理论与临床治疗的基本特点和优势是建立中医有效性科学假说的前提 包括中医在内的传统医学的理论价值，对疾病的诊断、分类思维和模式已日益受到国际医学界的认同和重视。1999年，在北京召开的协商传统医学与现代医学的会议上，世界卫生组织(WHO)指出：当对传统医药进行临床评价时，另加的两个标准是相当重要的，即用于指导治疗的传统诊断构架的使用，和当可能时给予受试对象量体裁衣的治疗。上述论述，认同并强调了中医的诊断思维和方法对指导治疗和评价传统医学干预措施有效性的重要作用。
3.1.1 证候的标准化与规范化 中医证候是中医临床诊断的重点，疗效评价的前提。证候作为度量客观事物的标准，必须具备准确性和可靠性。20世纪50年代以来，我国卫生管理部门、中医药界在证候的标准化、规范化方面做了大量的工作，但进展不尽人意。
3.1.1.1 建立证候诊断标准 证候诊断标准的建立应该借助循证医学，从典型的证候入手，通过文献分析，专家咨询，科学合理的问卷调查和多中心、大样本的证候研究，结合多门学科，经过严格的数理统计分析，从多层次水平来探寻其客观规律和科学内涵，逐步达到宏观辨证和微观指标相结合，使“证候”能够定位、定性、定量或半定量，从而建立起一整套科学的临床证候诊断标准，使临床识证准确、辨证有据、有法可循。
3.1.1.2 证候的降维升阶 证候是一个复杂的高维非线性系统，在中医临床疗效评价时需要降维升阶。因为疾病的发生是机体与外环境及机体内部之间功能紊乱的过程，因此在临床上患病个体所表现的临床证候常常是复合性的证候，这种情况在慢性疾病中尤为多见。如NIH的报告指出，复杂的补充医学体系可以当成“完全形态(gestalts)”来研究，或者看成“结合的整体(integrated who1e)”［1］。因此，首先要对证候进行单因素提取，即进行降维；进行多因素分析后把证候复合成一个“整体”，即证候的升阶。只有这样才符合临床试验中对受试者的“同质性”的要求［3］。
3.1.2 生命质量 生命质量(quality of life，QOL)，又称为生活质量、生存质量。受中国传统文化影响，中医在治疗疾病时，强调整体调节，意在协调脏腑气血功能，使其阴平阳秘，提高人体对自然和社会环境的适应能力。这种观点与生命质量有着相同的理念。
3.1.2.1 生命质量是医学模式转换的产物 医学模式从单纯生物模式向生物心理社会综合医学模式的转变，使人们对健康的认识发生了根本性的改变。越来越多的临床医学专家认识到，过去沿用的有关疾病防治措施的有效性评价指标，如患病率、发病率、生存率、病死率以及有关疗效评价的痊愈、显效、好转、无效等指标存在一定的局限性。在防治疾病时应该全面考虑疾病对患者精神、情绪、心理、工作能力、社会职能以及生活方式的影响，甚至对社会卫生经济的影响。
生命质量是包含生物医学和社会、心理、精神等因素的多维概念，它能够全面地反映人体的健康状况。评定生命质量，可以避免单纯追求延长患者的生存期限的现象，使临床治疗真正体现“以人为本”的精神。
3.1.2.2 生命质量的评定 生命质量测评主要依据的是受试者的主观感觉，在临床上属于软指标，主观性较大，易受其它因素干扰，评定比较困难。需要在中医理论指导下，借鉴西方心理测试和生命质量量表研制的方法学，应用现代数理统计分析方法和技术，按照严格的程序进行测量。有学者设想开发一个共性模块（量表），它主要是针对疾病和健康所关心的共性内容所建立的量表。然后再根据具体的病种或系统开发一个特异性模块（量表），它是主要针对某一个疾病、系统或“证” 所建立的模块。由一个共性模块加上一个特异性模块构成一个特异性较强的生命量表［4］，再按照国际规范对量表的信度(reliability)、效度(validity)和反应度(responsiveness)等科学性进行考核，以便确认其有效性和可操作性。并通过多病种、多中心的反复临床验证和修改后才能广泛应用于临床。
3.1.3 结局指标 医学模式的转变，使得生命质量的评定成为临床疗效评价的重点，也使结局评价(outcome assessment)成为国际医学界研究的一个热点。OAM强调“疗效必须用人们认可的终点指标来加以证实［1］。”WHO将终点指标的选择提高到了和随机、对照、盲法几大原则同等的高度。
3.1.3.1 结局指标的分级 根据WHO对疾病状态的分类(死亡除外)，我们可以把结局指标相应地分为以下4个水平［5］：（1）病理(pathology)，即和疾病有因果关系的生物学参数；（2）损害(impairment)，即病理损害所致的各种症状、体征；（3）能力减退(disability)，如日常生活活动能力的减退等；（4）残障(handicap)，即疾病对社会功能的影响。其中病理水平相对客观、稳定、易于测量，是临床医生关心最多的问题。和病人直接相关、病人最关心的指标依次是残障、能力减退和损害水平。
3.1.3.2 主要结局指标与次要结局指标 因为采用不同的判效指标可以得出不同、甚至截然相反的结论，故疗效评定指标是临床试验的重要环节之一。过去大多只选择与疾病相关的生物学指标来证明临床干预的有效性，如临床症状、体征、病理学检查、实验室指标等，这难以对生命质量作出全面评价。现在，人们提出要分清主要结局指标与次要结局指标的临床意义，强调从人体对干预措施的整体反应来选择有关的结局指标。
主要结局指标是指那些对病人影响最大、最直接，病人最关心的临床指标，如终点事件、重大事件。随着医学模式的发展和疾病谱的改变，综合评价病人主观感受、功能状态、生命质量的指标被认为是与病人最直接相关、病人最关心的主要结局指标。临床上最常见的是日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)等功能评价及QOL的测量。
次要结局指标是指能完全反映干预所引起的主要结局指标的变化，并在主要结局指标不可行(如时间、财力等)的情况下对其进行替代的间接指标，主要是指单纯的生物学指标，包括实验室理化检测和体征发现。在提倡应用功能评价与生存质量指标的同时，替代指标在探索其可能的疗效及治疗机制方面还是有重要的作用，而且在今后一段时期内，仍将会在临床试验中扮演重要的角色。但替代指标的应用必须符合以下两个条件：（1）该指标必须与真正的临床结局有因果关系；（2）它可以完全解释由治疗引起的临床结局变化的净效应［6］。若使用未经严格验证的、不适当的替代指标，在解释临床有效性和推广应用时必须十分谨慎，否则可能会造成非常严重的后果。
3.1.4 构建并完善中医临床疗效评价的指标体系 著名临床流行病学专家赖世隆教授指出［7］，完善的中医临床疗效评价指标体系可从以下几方面进行构建：（1）对于“病”的公认的常规疗效评定指标；（2）构成证候症征变化的评定指标；（3）生命质量的评定指标，包括通用的生命质量评定量表、体现中医学特点的通用生命质量量表、疾病特异性的生命质量量表。
在具体构建指标体系时，还要结合考虑研究目的等因素进行有侧重点地选择。并且要对评价指标进行特异性、敏感性、准确性、可重复性、经济实用性等一致性检验，阐述选择指标的意义、适用的范围、等级、域值，以期能得到广泛认可和采用。
3.2 采用现代临床研究科学方法学是检验中医有效性科学假说的重要途径 现代临床医学科研方法的形成和发展经历了相当长的历程。20世纪80年代和90年代，新发展起来的临床流行病学和循证医学吸取和总结了临床医学研究和相关学科的成果，成为医学界公认的，对指导临床决策和临床研究具有极其重要价值的，最为科学的方法学。
采用现代临床研究科学方法学进行中医临床疗效评价是时代对中医发展的要求。在人体的临床实践中产生理论，反过来又指导临床实践，进一步检验理论、发展理论，这正是中医经久不衰的源泉。然而，直接观察、经验总结还不能被认为是真正意义的科学试验。据此进行归纳、演绎、推理产生的结论难免有一定的片面性、局限性，有的甚至可能是错误的。医学科学发展过程中的正反经验，使人们越来越重视方法学对医学发展的作用。临床流行病学和循证医学等现代临床研究科学方法学可以使中医药临床研究从直接观察、经验积累发展为严格的科学试验，这是对传统研究方法的一个突破。
3.2.1 临床流行病学 流行病学是一门从群体角度，研究疾病的分布特点、流行因素以及消长规律，从而探讨疾病在人群中发生和流行的原因的方法学。临床流行病学所关注的问题是疾病的病因、诊断、治疗、预防、预后等临床流行规律，适用于群体和个体。在中医临床疗效评价方面引入临床流行病学的原理和方法，其意义包括：（1）提出临床试验必须遵守对照、随机、重复、盲法的原则；（2）如何选择临床试验设计方案；（3）临床试验在设计、实施、结论推导各个阶段克服、识别偏倚的方法和措施；（4）减少和识别机遇对研究结论影响的方法；（5）应用诊断性试验的评价原则和方法建立中医证候标准的研究；（6）研究结局评价的一系列方法，包括结局指标的选择、评价标准的确定与测量等；（7）应用软指标的衡量与评价体系的原则和方法，用于证候标准和生命质量评定的研究；（8）统计分析的应用，临床意义与统计学意义在结论推导中的作用［3］。
3.2.2 循证医学
3.2.2.1 循证医学的概念与特点 循证医学(evidencebased medicine, EBM)是一门源于临床流行病学的新兴学科，是医学领域发展的一个新趋势。循证医学是指循证实践的医学过程。它的核心思想是：医疗决策和临床评价应慎重、准确和明智地应用所能获得的最好证据作为依据，证据要求是全方位的。具体而言，循证医学的应用需要大量可供文献二次评价的材料，搜集、整理上述材料并进行系统评价，产生临床实践中最可靠的证据，再根据新的证据指导临床实践，对现行临床诊疗方法进行调整。
循证医学所循的是证据，它对临床证据有一套严格的分级和评价体系，依据证据的可靠程度可以将证据分为6个级别。其中医学文献的二次评价，即荟萃分析(Meta分析)是最可靠的证据，其后为设计良好的随机对照试验、对照试验、队列研究、系列病例观察及专家的经验等［8］。它强调从系统研究中获取依据，并与临床专业知识相结合，使研究结论建立在具有说服力的、充足的证据基础上。重视多个同类随机对照试验结果对临床疗效评价的价值和指导临床决策的作用。
3.2.2.2 循证医学与中医临床疗效评价 循证医学概念的出现引起了医学实践模式及观念的巨大变革。它使人们认识到，长期、广泛应用的临床治疗方法并非都是有效的，一些理论上有效、而实际上无效或弊大于利的治疗措施可能被长期、广泛地应用于临床，而一些似乎无效的治疗方法经大样本、多中心、随机对照的临床试验或RCT的系统评价(systematic review, SR)被证实真正有效、或利大于弊后被推广应用。
中医是一门源于临床实践的经验医学，它是对数千年临床实践的总结，也是历代中医药专家经验的积累。从某种意义上讲，它也是属于证据的一部分，但其可靠程度及科学性仍有待提高。所以国家中医药管理局“十五”策略就提出要借助循证医学推动中医药现代化［9］。我们应把握这一有利时机，借鉴循证医学的策略和方法学，加快中医发展的步伐。同时，中医的发展也必然会促进循证医学的发展，使医学更好地为患者服务。
但是在应用循证医学时要注意，如果临床研究设计不合理，操作不当，即使中医药是有效的，它也可能得出相反的结论，也就是说，它既可以验证中医的有效性及科学性，也有可能从根本上否定中医。
3.2.3 随机对照研究 RCT及其相关方法是临床医学科学研究多学科交叉发展的产物。临床流行病学和循证医学十分强调多中心、大规模、前瞻性的临床研究原则，尤其强调RCT对干预措施有效性评价的价值，更肯定多个同类RCT结果对指导临床治疗决策的作用。
RCT是评价干预措施有效性的“金标准”。它强调临床试验必须遵循对照、随机、重复(受试样本的代表性)及无偏倚观察与判断原则，尽可能地避免和消除一些人为的、已知的或未知的偏倚因素的影响，使对干预措施的临床评价获得真实、可靠、客观的结论。所以较其他类型的研究设计提供的论证而言，它判断干预措施有效性的真实程度最强，被认为是在人体上所进行的真正试验，是目前医学界公认的对检验干预措施有效性假说能提供最有力支持的研究方法。
基于RCT的价值，许多经过RCT评价的有效诊疗措施在临床上得到广泛的应用。Meta分析对多个同类RCT结果的综合，使得RCT的价值不仅仅体现在单个疾病的诊疗作用上，而且成为医疗卫生、健康服务决策的重要依据。
3.2.3.1 随机对照与中医临床疗效评价 RCT对临床医学科学研究具有普遍的指导意义，它不仅适用于西医药干预措施有效性的评价，对中医药临床疗效评价也具有同样的价值，严格按照随机对照的原则进行中医临床研究并非不可能。
中医由于学科特点，有些治疗方案研究实施RCT相对比较困难，可先从等级研究方案入手，如临床对照试验（controlled clinical trail, CCT），尽量加大其样本的含量，在实践中不断加强方法学研究，逐步提高临床试验研究的方法学质量和水平。
3.2.3.2 实施RCT的基本要求 在1999年召开的协商传统医学与现代医学的会议上，WHO指出：在建立干预措施有效性的科学假说的前提下，一项设计良好的RCT至少应包括以下几个方面：（1）纳入标准应明确、具体，具有一定的代表性，样本例数应足够。（2）符合纳入标准的受试对象应真正地随机分配至试验组与对照组，随机分配应隐蔽(concealed randomization)。（3）受试因素应稳定、可控，对照措施应合理，能有效地控制沾染(contamination)、干扰(cointervention)。（4）应尽可能地实施盲法。（5）结局指标的选择要合理、全面并明确，避免出现用次要结局指标代替主要结局指标的现象。报告所有的相关结局事件，包括不良事件(adverse events)。（6）数据的收集应该准确、可靠，统计分析方法应合理。结合研究的临床意义和统计学意义进行结论的推导。（7）应随访全部受试对象，研究结论应来自纳入研究的所有受试对象。（8）应以药品临床试验管理规范（good clinical practice,GCP）为依据，在保障受试者权益和安全的同时，强化管理，加强临床试验质量控制和质量保证。
3.3 建立中医药治疗性研究文献的系统性分析信息库 传统的文献综述（traditional literature review）是一种叙述性综述(narrative review)。它没有规定获取原始数据的系统方法，也没有通过定量方法来综合数据，而是凭综述者的主观判断。因此，传统文献综述的质量无法得到恰当的评价。
中医文献的系统分析是中医科研的基础性工作，不同于传统的描述性综述。它对某一课题或项目所有的研究论文进行全面、系统的质量评估和定性分析，对符合条件的研究论文进行定量的Meta分析，以期全面了解中医临床科研方法学的应用状况、存在问题；全面、准确地掌握该项研究的现状、临床疗效的真实程度及其可应用性，为临床决策、医政管理及进一步的研究决策提供依据。
自1992年英国Cochrane合作研究中心成立以来，国际上对临床医学文献的系统性分析进入了一个新的阶段，形成了国际性的合作研究网络。我国的华西医科大学已加入该合作网络。
3.4 组建专业机构和培养专业研究人员 临床疗效评价是一个涵盖面甚广而又十分复杂的课题，涉及理论层面、思维方式，也与方法学和实际操作密切相关，需要由临床、科研、统计、评价人员等协同完成。因此，必须以国家科技部筹建的5个GCP中心为主体，组建相应的专业机构和培养专业研究人员。包括组建全国临床疗效评价中心，专科疾病临床疗效评价分中心［2］。编写培训教材，学习GCP相关法规、操作规程以及临床流行病学和循证医学方法学等内容，通过行业内外、国内外的交流，尽快地培养出一支精通中医专业知识，掌握临床科研设计方法和具备职业道德的中医临床疗效评价队伍。
3.5 建立中医临床系统评价体系的操作规范 为保证中医临床疗效系统评价的客观性、科学性，除了保证对“病”、“证”的诊断和临床疗效评价标准的权威性、客观性之外，还有赖于评价过程中的规范操作。所以还需要建立一整套具有科学性、权威性的中医临床系统评价体系的操作规范，规范操作行为和过程，这对提高中医临床研究质量和水平，以及促进整个中医药学的发展都具有深远的意义。
4 结 语
中医是中华民族传统文化的荟萃，是一个具有独特认识论和方法论的医学体系。随着疾病谱的改变、医疗模式的转化、健康观念的更新，中医关注终点结局、生命质量及个体化治疗的特色与现代医学的发展趋势不谋而合。在疗效判断“以病为本”渐向“以人为本”转移的背景下，中医的诊疗思路受到全世界越来越多的关注和重视，这无疑是发展中医、展现中医、弘扬中医的机遇。但就中医现状而言，中医要走向世界，就必须科学、客观地回答“中医有效性”这一具有挑战性的命题，也就是要建立一个突出中医特色、适合中医自身发展的中医临床疗效评价体系。
但这是一项非常艰巨的系统工程，由于受历史原因、临床研究本身的特点的影响，中医临床疗效评价还存在诸多问题和困难需要解决和克服。如中医证候诊断的标准化是科学、客观评价中医临床疗效的前提之一，但中医证候诊断的标准化还有待于建立；现代医学重视总体评价，强调多中心、大样本、前瞻性的对照研究，而传统中医注重个体评价；现代科研强调的是分析还原论、要素本质研究，但中医学强调的是整体观念；现代临床科研设计方案要求严谨性，而中医理论本身具有模糊性；中医临床疗效评价指标还难以量化和客观化，缺乏规范性和可操作性等等，这些均造成了中医临床疗效评价体系建立的难度。
展望未来，首先要清楚建立中医干预措施有效性科学假说和应用科学方法检验假说是评价中医药临床疗效不可分割的两个关键步骤。在中医基础理论的指导下，充分重视和把握中医临床治疗的基本特点与优势是建立中医药干预措施有效性科学假说的前提；而临床流行病学和循证医学等现代临床科研方法的应用，认真实施随机对照试验则是检验假说的过程。
其次，要有建立中医临床疗效评价体系的思路，从西医疗效不佳而中医疗效确切的常见病、多发病、疑难病切入，建立证候标准。合理借鉴流行病学、循证医学的原理和方法，收集整理有关中医药治疗的临床研究资料，建立中医药治疗性临床研究文献的系统性分析信息库，及系统评价所依托的协作网络组织，对其中高质量的文献进行系统评价，进行临床疗效回顾性总结。建立生命质量的评价标准，合理选择结局指标，建立疗效评价指标体系。采用大样本、多中心、随机双盲对照的研究方法，规范操作，加强质量监控，由临床、科研、统计、评价等人员密切合作完成。从有效性、安全性、卫生经济学、伦理学等方面综合评价中医药临床疗效，提高研究结论的真实性、客观性，最大限度地展现中医药疗效优势；促进中医医院的建设，专业人才的培养，从整体上提高中医临床科研的质量与水平；指导临床治疗决策，合理利用医疗卫生资源，促进中医学术交流。相信未来传统医学和现代医学会共同发展，并融合成一体，成为一门综合医学。
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医学综述撰写方法论文
一、选题和搜集阅读文献
选定题目后，则要围绕题目进行搜集与文题有关的文献。关于搜集文献的有关方法，前面的有关章节已经介绍，如看专著、年鉴法、浏览法、滚雪球法、检索法等等，在此不再重复。搜集文献要求越全越好，因而最常用的方法是用检索法。搜集好与文题有关的参考文献后，就要对这些参考文献进行阅读、归纳、整理，如何从这些文献中选出具有代表性、科学性和可靠性大的单篇研究文献十分重要，从某种意义上讲，所阅读和选择的文献的质量高低，直接影响文献综述的水平。因此在阅读文献时，要写好“读书笔记”、“读书心得”和做好“文献摘录卡片”。有自己的语言写下阅读时得到的启示、体会和想法，将文献的精髓摘录下来，不仅为撰写综述时提供有用的资料，而且对于训练自己的表达能力，阅读水平都有好处，特别是将文献整理成文献摘录卡片，对撰写综述极为有利。
二、格式与写法
文献综述的格式与一般研究性论文的格式有所不同。这是因为研究性的论文注重研究的方法和结果，特别是阳性结果，而文献综述要求向读者介绍与主题有关的详细资料、动态、进展、展望以及对以上方面的评述。因此文献综述的格式相对多样，但总的来说，一般都包含以下四部分：即前言、主题、总结和参考文献。撰写文献综述时可按这四部分拟写提纲，在根据提纲进行撰写工。
前言部分，主要是说明写作的目的，介绍有关的概念及定义以及综述的范围，扼要说明有关主题的现状或争论焦点，使读者对全文要叙述的问题有一个初步的轮廓。
主题部分，是综述的主体，其写法多样，没有固定的格式。可按年代顺序综述，也可按不同的问题进行综述，还可按不同的观点进行比较综述，不管用那一种格式综述，都要将所搜集到的文献资料归纳、整理及分析比较，阐明有关主题的历史背景、现状和发展方向，以及对这些问题的评述，主题部分应特别注意代表性强、具有科学性和创造性的文献引用和评述。
三、注意事项
由于文献综述的特点，致使它的写作既不同于“读书笔记”“读书报告”，也不同于一般的科研论文。因此，在撰写文献综述时应注意以下几个问题：
⒈搜集文献应尽量全。掌握全面、大量的文献资料是写好综述的前提，否则，随便搜集一点资料就动手撰写是不可能写出好多综述的，甚至写出的文章根本不成为综述。
⒉注意引用文献的代表性、可靠性和科学性。在搜集到的文献中可能出现观点雷同，有的文献在可靠性及科学性方面存在着差异，因此在引用文献时应注意选用代表性、可靠性和科学性较好的文献。
全市经济工作综述
201*年，是xx历史上浓墨重彩的一年。这一年，XX对外开放招商引资交出史上最好成绩单：1至12月，全市新引进项目864个，总投资4000余亿元，到位资金亿元。
与这个闪耀的数据相辉映：1至11月，全市规上工业实现总产值1038亿元，增长％；工业增加值增长，增速位居全省第9位。预计全年全市规上工业可实现总产值1130亿元。
数据的背后，是XX抓住^v^同志诞辰110周年机遇，在新一轮西部大开发中，认真贯彻落实省委十届三次全会精神，着力实施三大战略，构建起“6+3+1”多点多极支撑发展新格局。
尽管全国经济下行压力加大，XX仍在跨越发展的道路上高位起跳，经济发展保持了高于全国、全省平均水平的速度，在20跃上新的更大发展平台。
创新发展格局十点驱动竞相跨越
作为XX最年轻的`区，前锋以超常的发展速度，迸发出令人惊叹的活力。从年12月12日集中开工的第四季度工业项目可以窥见，7个工业项目涉及新型管材、新型建材、食品加工、水处理、轻纺等多个领域，既有新兴产业的注入，又有传统产业的提升，既有国内外知名企业，也有行业龙头企业。全部项目投产见效后，可新增产值亿元、利税3800万元以上，新增就业岗位万人以上，产品将远销亚非欧美。
催生前锋发展“加速度”的，正是“6+3+1”多点多极支撑发展新格局。
去年，省委大力实施“提升首位城市、着力次级突破、夯实底部基础”的多点多极支撑发展战略。随即，XX创新形成“6+3+1”发展新格局。通过改革创新，全市经济增长从过去5区市县支撑区域发展，变为6个区市县、3个产业园区、1个建设集团十点驱动。
“6+3+1”多点多极发展，蓄积XX“做大区域经济板块，在竞相跨越中实现次级突破，努力迈入全省发展第一方阵”的巨大能量，在2013年即呈现出迅猛的发展势头。
2013年，在多点多极支撑发展新格局指引下，各区市县竞相搭建新平台，从主抓工业到多产业并进，培育出一个又一个强力增长极--XX区启动50平方公里官盛方坪产业园区规划建设，前锋区启动10平方公里物流园区、10平方公里逸国花香度假区规划建设，邻水县经济开发区被纳入全省500亿元培育园区、规划启动了30平方公里高滩川渝合作示范园建设，武胜县拓展了30平方公里街子工业新城、48平方公里宝箴塞景区、50平方公里白坪飞龙乡村旅游示范区，岳池县新规划10平方公里罗渡工业园区，华蓥市启动了100平方公里华蓥山旅游产业园区规划建设。
集聚现代产业和投资主体，2013年，三大园区也形成强有力的支撑点和增长极：XX经开区被纳入全省生产性服务业功能示范区和1000亿元培育园区，实施总投资亿元的47个项目；枣山物流商贸园区实施总投资亿元的16个项目；协兴生态文化旅游园区实施总投资38亿元的8个项目。
强化项目支撑开发合作超越历史
201*年，在全省组织的“三大活动”中，XX签约项目55个，居全省第3位，投资额亿元，居全省第5位；在十四届西博会期间，共签约投资5亿元以上（农业项目亿元以上）重大项目32个，签约总金额达亿元；在华商大会上，共签约项目18个，总投资额达亿元……
中国石油、正威国际、中国医药集团、中煤集团、中国建材集团、中国恒天集团、中国服装集团等10余家央企、世界500强或国内500强企业，金山集团、富盈集团、香港锦艺、香港明华等知名民企、外企……盘点2013年与XX牵手的企业，市招商引资局局长罗海波用“重量级”来评价。
作为对外开放招商引资历史上成效最好的一年，除了入驻企业实力强之外，引进项目规模也超越历史：去年1至11月，全市新引进亿元以上项目550个，其中1亿元至5亿元的项目377个，5亿元至10亿元的项目88个，10亿元至30亿元的项目61个，30亿元至50亿元项目11个。正威聚酰亚胺新材料项目、富盈文化生态城及富盈国际会议中心项目、3D打印及模具与文化创意产业园、金山科技城项目，每个项目投资额都超过100亿元。
展望产业发展前景，市经信委主任刘登宏认为，2013年引进的新材料、高新医疗科技、高端精密制造、新型标准化住宅、现代商贸物流、低碳城市建设等产业项目，可望在XX形成几百上千亿的新兴高端产业，带动我市科技水平、城市品位、文化内涵等实现质与量的跃升。
一大批大项目、好项目抢滩XX，在XX发展史上前所未有，这意味着我市竞争能力和发展效果将成倍增长。
“抓项目就是抓发展，抓大项目就是抓大发展，抓好项目就是科学发展。”()这在全市大会小会上出现频率颇高的话，成为XX经济发展的导航灯。
201*年，市委、市政府新一届领导班子确立以开放合作推进XX跨越升位的发展路径，按照省委书记王东明“XX要努力走在全省改革开放前列”的指示，在增量、项目、工业、招商上下工夫，大手笔推动开放合作，赢得海内外各界，特别是企业界的极大关注。我市得到了中、省、知名专家与友好人士的大力支持。去年8月和11月，世界杰出华商协会两次赴XX开展“感恩小平・共建XX”系列投资促进活动，捐款1亿多元，力争在1年之内为XX公益招商100亿元。此外，我市与深圳市、中关村等地建立重要合作关系。
突出优势资源招商、主要领导招商、优化环境招商，我市深入挖掘自身优势和资源，以最好的产业、最好的项目、最好的资源对接战略投资者，全力引进重大项目。海内外众多知名企业纷纷伸出橄榄枝，XX已成为开放合作的热点地区。
医学综述的撰写方法和步骤
文献综述是反映当前某一领域中某分支学科或重要专题的最新进展、学术见解和建议的它往往能反映出有关问题的新动态、新趋势、新水平、新原理和新技术等等。
学写综述，至少有以下好处：
①通过搜集文献资料过程，可进一步熟悉医学文献的查找方法和资料的积累方法；在查找的过程中同时也扩大了知识面；
②查找文献资料、写文献综述是临床科研选题及进行临床科研的第一步，因此学习文献综述的撰写也是为今后科研活动打基础的过程；
③通过综述的写作过程，能提高归纳、分析、综合能力，有利于独立工作能力和科研能力的提高；
④文献综述选题范围广，题目可大可小，可难可易，可根据自己的能力和兴趣自由选题。
写文献综述一般经过以下几个阶段：即选题，搜集阅读文献资料、拟定提纲（包括归纳、整理、分析）和成文。
一、选题和搜集阅读文献
选定题目后，则要围绕题目进行搜集与文题有关的文献。关于搜集文献的有关方法，前面的有关章节已经介绍，如看专着、年鉴法、浏览法、滚雪球法、检索法等等，在此不再重复。搜集文献要求越全越好，因而最常用的方法是用检索法。搜集好与文题有关的参考文献后，就要对这些参考文献进行阅读、归纳、整理，如何从这些文献中选出具有代表性、科学性和可靠性大的单篇研究文献十分重要，从某种意义上讲，所阅读和选择的文献的质量高低，直接影响文献综述的水平。因此在阅读文献时，要写好“读书笔记”、“读书心得”和做好“文献摘录卡片”。有自己的语言写下阅读时得到的启示、体会和想法，将文献的精髓摘录下来，不仅为撰写综述时提供有用的资料，而且对于训练自己的表达能力，阅读水平都有好处，特别是将文献整理成文献摘录卡片，对撰写综述极为有利。
二、格式与写法
文献综述的格式与一般研究性论文的格式有所不同。这是因为研究性的论文注重研究的方法和结果，特别是阳性结果，而文献综述要求向读者介绍与主题有关的详细资料、动态、进展、展望以及对以上方面的评述。因此文献综述的格式相对多样，但总的。来说，一般都包含以下四部分：即前言、主题、总结和参考文献。撰写文献综述时可按这四部分拟写提纲，在根据提纲进行撰写工。
前言部分，主要是说明写作的目的，介绍有关的概念及定义以及综述的范围，扼要说明有关主题的现状或争论焦点，使读者对全文要叙述的问题有一个初步的轮廓。
主题部分，是综述的主体，其写法多样，没有固定的格式。可按年代顺序综述，也可按不同的问题进行综述，还可按不同的观点进行比较综述，不管用那一种格式综述，都要将所搜集到的文献资料归纳、整理及分析比较，阐明有关主题的历史背景、现状和发展方向，以及对这些问题的评述，主题部分应特别注意代表性强、具有科学性和创造性的文献引用和评述。
中国农村学前教育问题文献综述
学前教育是指对尚未进入小学学习的儿童以科学的方法开发其智力的一种系统的教育。包括有计划的、系统的、科学的对幼儿的大脑进行各种刺激，使他们的大脑各部位功能逐渐发育完善，使幼儿变得更聪明。学前教育为儿童顺利进入小学学习作了积极地准备，奠定了良好的基础，在与义务教育的衔接过程中，学前教育发挥了极其重要的作用。在我国，由于城乡二元结构等原因，城市和农村的发展差距相对较大，农村学前教育方面的存在的问题较多。近年来，农村教育作为农村发展的重要基础部分受到高度重视。但是，学前教育并不属于农村义务教育的范畴，处在一种边缘化和被忽视的尴尬境地，农村学前教育问题亟待解决。本文将主要介绍目前关于我国农村学前教育问题的相关研究，综述相关的文献。
一、我国农村学前教育面临的问题综述
1.农村学前教育机构的数量少，覆盖面不够；
在我国，学前教育不属于义务教育的范畴，农村学前教育机构的设立一般缺乏资金、师资等各方面的支持，因此，农村学前教育机构存在数量少、覆盖面窄等问题。根据国家^v^公布的数据，―出生人口分别为1702，1647，1599万，2001―20农村人口占全国人口比例分别为62．3％，60．9％，59．47％．由此可以计算2001―年农村出生人口大约分别为1060，1003，95l万，而作为三者之和，即应该接受学前三年教育的农村幼儿合计大约为3014万。教育部统计数据显示，20我国农村幼儿园为64719所。班数(含学前班)为395172个，在园(班)幼儿为10478419人（但柳松，）。有数据明显看出，农村幼儿园等学前教育机构的数量不足，不能满足当前农村学前教育的发展要求。辽宁省教育研究院的一项调查也说明了类似的问题，调查显示，该地区农村幼儿园覆盖率仅为29%，仍有的乡镇没有设立中心幼儿园。村幼儿园（班）的布局和数量远不能满足幼儿就近入园的需要（罗英智，李卓，2010）。
2.农村学前教育举办主体的困境；
目前，我国农村地区学前教育的举办一般是校办、民办为主，公立幼儿园较少。校办的方式即在当地的小学附设学前班，对即将进入小学学习的儿童进行启蒙教育。(教学论文 )这种方式一般存在没有专门、专业师资、经费的支持，教育的质量没有保证的问题。根据辽宁省教育研究院的调查，在调查地区公立幼儿园仅占，校办，民办（罗英智，李卓，2010）。大量校办、民办学前教育存在，但却而不能提供高质量的学前教育服务，而公立的学前教育又未能及时的兴办。我国农村学前教育实行村镇两级共同负责，村级负责兴办，镇进行管理。但是因为财力不足，这两级难以承担农村学前教育的责任。并且，学前教育虽是基础教育，但不属义务教育范畴，村镇两级并不负有学前教育上的法定责任（周芬芬，）。
3.农村学前教育经费缺乏；
农村学前教育的经费一半来自村镇两级，但是税费改革后，农村不再收取“三提五统”，农村学前教育没有了有限的经费来源。并且，在我国学前教育经费一直未列入各级教育经费财政预算（罗英智，李卓，2010）。1994年我国实行分分税制改革后，中央财政将税收大头拿去，却并未收回学前教育的责任（周芬芬，2006）。农村地区地方财政本来就紧张，保障地方义务教育尚且吃力，更没有财力去兴办学前教育了。
4.农村幼师的师资、待遇、素质等问题；
农村学前教育一般是民办或校办的方式，这样学前教育的师资就没法得到保障。在校班的学前班当中，学前教育的老师一般由小学老师代理，并没有专门幼师负责学前教育。民办学前教育则是为了追求利益，不去请具有专业资质、高水平的幼师（窦颖，2010）。同时在师资方面还存在专业师资缺乏，师资水平参差不齐等问题（李晓菲，）。学前教育不在义务教育的范围以内，缺乏经费支持，幼师的待遇缺乏保障。民办的幼儿园更是没有能力给幼师提供较好的待遇甚至是不愿提供较好的待遇。没有好的待遇、稳定的编制，自然也就不能吸引好的幼师资源服务于农村的学前教育（李英智，李卓，2009；窦颖，2009；唐婷婷，2010；李晓菲，2009；但柳松，2010）。
5.农村学前教育的观念意识方面的问题；
目前，农村地区对学前教育的重要性认识不够，教育观念比较落后。多由不具备幼教资质的人员从事学前教育，家长对孩子学前教育成果的检验也仅仅局限于数数、识字等。幼教的理念方式落后，不符合科学的幼教方法，不能有效帮助儿童智力的开发。家长也没有较好的幼教意识，不注重对孩子的家庭教育，忽视了家庭教育作为孩子学前教育重要一部分的存在（窦颖，2009；唐婷婷，2010）。
6.农村学前教育管理中的问题；
农村学前教育存在诸多的问题，其中一部分就是管理上的问题。作为农村学前教育机构，很多都不具备科学管理的条件。没有专业的幼教管理人才，也没有建立起适合的管理制度。随着越来越多的家长开始重视学前教育，农村学前教育的管理水平、办园条件、服务水准已不能满足需要。同时，对幼儿教师的管理也不够规范。农村幼师数量较少，被重视程度较低，也没有形成一套管理体系。这样对幼师的管理就缺乏针对性、实效性。既不能有效的约束、监督幼师的工作，也不能充分的激励他们爱岗敬业，调动其积极性（罗英智，李卓，2010；李晓菲，2009）。
7.农村基础教育改革对学前教育的冲击。
从起，国家提出在农村进行优化教育资源配置，进行农村学校的布局调整。随后，农村地区就开始了“撤点并校”，这使得很大一部分依附小学存在的学前教育被迫中止（周芬芬，2006）。同时，农村学前教育的民办形式又未有较好的发展，来填补这一空缺，就对农村学前教育造成了很大的困扰。
二、解决农村学前教育问题的'对策综述
1.加大政府财政投入，大力发展公立学前教育；
解决农村学前教育中存在的问题，投入是关键。国家要加大农村学前教育的支持，扩大资金投入，建立起公立的农村学前教育机构，以解决目前农村学前教育的问题。学前教育属于公共产品的范畴，政府应该逐步推行免费的学前教育，减轻农村居民的教育支出负担（唐婷婷，2010；罗英智，李卓，2010）。
2.建立健全农村学前教育管理监督机制；
在管理体制方面，可以推行“省统筹，县为主，县乡共管”的机制。要充分重视学前教育的农村基础教育中的重要作用，省一级要为全身农村学前教育制定发展规划，县一级要设立专项资金支持农村的学前教育，县乡两级要共同承担管理监督的职能（罗英智，李卓，2010；窦颖，2010；唐婷婷，2010）。
3.合理规划，扩增农村学前教育机构；
对于农村学前教育机构的建设、开办，要进行科学的、合理的设计和规划。要充分结合儿童的特点，建立专业的农村学前教育机构。要逐步扩增农村学前教育机构的数量，扩大覆盖范围，以满足农村学前教育发展的需求（罗英智，李卓，2010；但柳松，2010）。
4.建立起一支高素质的幼儿教师队伍；
解决农村学前教育问题，师资问题十分的重要，建立其一支高素质的幼师队伍，并提供良好的工资福利待遇，吸引鼓励幼师到农村服务。加强对幼师的培训，提高其工作水平，完善幼师管理机制，有效的监督、激励幼师的工作（罗英智，李卓，2010；窦颖，2010；李晓菲，2009；但柳松，2010）。
5.实行幼小合办的模式。
基于农村学前教育依附于小学教育存在的现实，可以实行有效合办的模式。一方面，可以依托小学的教学资源，另一方面也有利于学前教育与义务教育的衔接，并且这一模式在农村地区具有较多的实践经验（周芬芬，2006）。
三、国外学前教育的问题及对策参照
在主要的发达国家，学前教育机构的举办方式也是多种多样，并不追求规模与效益。在法国、德国及日本、韩国等发达国家一方面积极鼓励社会各界参与办理幼儿教育事业，另一方面，也注重增加国家对幼儿教育的投资；在办理方法上灵活多样，德国的“家长自办幼儿园”、英国的“学前游戏小组”、法国的“微型托儿所”等，美国的幼儿园办法更是多种多样，总之，世界各发达国家在学前教育办法方面并不寻求统一的规模，而是以各自的特色满足不同人群的需求。国外学前教育机构也存在着地区发展的不平衡和城乡差别，各国也在致力于改变农村学前教育发展落后的现象。最有影响的是美国的《开端教育计划》。该计划旨在向贫困家庭的3至5岁儿童（以3、4岁为主）与残疾幼儿免费提供学前教育、营养与保健。韩国近年来也在农村幼儿教育方面加大投资，由政府出资在农村办理农村幼儿园和公立幼儿园，发展农村幼儿教育事业。美国的农村学前教育水平低于全国水平，学前教育资源向城市倾斜，针对这些问题，美国发起了农村学校运动，补助弱势儿童。我们应当借鉴国外经验，发展我国农村学前事业（周芬芬，2006；李秀芳，曹能秀，2010）。
四、目前我国针对农村学前教育问题的政策走势展望
《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010―）》提出要“重点发展农村学前教育”，组织实施“推进农村学前教育”重大项目，开展改革试点，这对全面促进我国农村学前教育的发展具有重要意义。《规划纲要》提出要，努力提高农村学前教育的普及水平，建立资助政策体系，着力保证留守儿童和贫困家庭儿童入园，多种形式扩大农村学前教育资源，支持贫困地区发展学前教育，并把农村学前教育纳入了新农村建设规划（霍力岩，余海军，2010；刘占兰，2010）。
五、文献评述总结
关于农村学前教育问题的既有研究较多，一般都按照探究问题到提出措施的研究思路进行。这些研究一般都有不同的侧重，但较少有人进行系统的全面的研究，形成权威的研究观点。已经形成的某些观点关于简单化，没有找出问题的关键。大部分的研究都没能依托有效的调查而进行，缺乏数据资料的支撑。同时，由于缺乏实地调查研究，也就没有更深入的、细微的问题的研究。缺乏调查的研究大多只找到问题产生的表面原因，无法分析到本质问题，只是对现象的感性认知，而不能进行理性的、有说服力的研究。总而言之，目前的研究已经较全面的概括了农村学前教育中存在的问题，但是其中更深入、细致的问题仍需通过实地调查进行探究。对问题的分析需要运用科学的调查研究方法，简单的感性的观点是缺乏说服力的。不但要提出研究观点，还要有科学的研究方法和丰富的调查数据的支撑。
参考文献：
[1].罗英智，李卓，当前农村学前教育发展问题及其应对策略，学前教育研究，第10期；
[2].窦颖，关于学前教育的几点思考，百花园地，；
[3].唐婷婷，农村学前教育存在的问题及对策建议，今日南国，20第4期；
[4].李晓菲，农村学前教育师资的问题与研究，师德师资，中旬刊；
[5].但柳松，普及农村学前教育：挑战、机遇与策略，继续教育研究，2010年第3期；
[6].周芬芬，西部农村学前教育发展的困境与出路，华中师范大学研究生学报，；
[7].李秀芳，曹能秀，美国农村学前教育存在的问题及其对策，幼儿教育（教育科学），2010年第3期；
[8].霍力岩，余海军，从《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010～20）》看农村学前教育的发展，幼儿教育（教育科学），2010年第10期；
[9].刘占兰，农村学前教育是未来十年发展的重点――《规划纲要》确定普及学前教育的重点与难点，学前教育研究，2010年第12期
[10].王雁，城乡二元结构与农村学前教育，幼儿教育（教育科学版），第4期。