工伤认定申请报告模板范文汇总两篇

工伤认定申请报告模板范文（精选2篇）

工伤认定申请报告模板范文 篇1

单位名称(盖章)： 认定申请人与工伤人员关系： □用人单位 □本人 □亲属 □工会 个人社会保卡号：

工伤人员姓名：

事故发生(或职业病确诊)时间： 年 月 日 时 分

事故发生经过(简述)： 特别提醒 ：

《工伤保险条例》第十七条规定：

1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日

内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。

2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。

申请日期： 年 月 日

经办人： 联系电话：

工伤认定申请报告模板范文 篇2

用人单位

名称

法定代表人(负责人)

单位地址

联系电话

事故当事人 性别 出生年月

事故发生时间

工作岗位

家庭地址

联系电话

事故发生经过：

签名(盖章)：

年 月 日

其它材料：

1、事故当事人身份证复印件;

2、医疗诊断证明书或职业病诊断证明书;

3、双方存在劳动关系的证明材料;

4、用人单位出具的事故发生经过证明材料或现场目击证人2人以上证明;

5、用人单位营业执照副本复印件或用人单位工商登记资料。