请仲裁申请书【合集2篇】

请仲裁申请书(通用2篇)

请仲裁申请书 篇1

申请人:王,男,汉族,1xx0年2月24日出生,住。联系电话。

被申请人:浙江xx有限公司,住所地温岭市。

法定代表人联系电话

申请事项

1、裁决双方解除劳动合同关系;

2、被申请人支付申请人一次性工伤保险待遇项目如下:

(1)一次性伤残补助金:1600元/月x10个月=16000元;

(2)一次性工伤医疗补助金:1x25.4元/月xx个月=120xx.x元(06年台州职工月平均工资为1x25.4元);

(3)一次性伤残就业补助金:1x25.4元/月xx个月=120xx.x元;

(4)停工留薪期工资:(36天+105天)x53.3元/天=x515.3元;

(5)住院护理费40元/天x36天=1440元;

(6)营养费1000元.

以上各项共计50110.x元。

3、被申请人承担本案仲裁费。

事实与理由

x年10月xx日,申请人与被申请人签订劳动合同,确立劳动关系,合同中确定申请人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于x年10月2x日。申请人在工作中报酬方式以计件为主,同岗位月平均工资为1600元。x年10月5日,申请人在车间整形取锅时,被冲床压伤右手,造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损,环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申请人受伤后前后住院36天,被申请人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申请人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申请人所受伤残,经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴2-5144号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。申请人出院后经医生建议休息三个半月,现申请人为维护自身合法权益,依据我国《劳动法》、《工伤保险条例》之规定,诉至贵院,望依法支持请求。

此致

劳动局劳动仲裁委

申请人:王

20xx年xx月xx日

请仲裁申请书 篇2

申诉人:曹某某

被诉人:某公司

申诉请求

赔偿各项费用95347.515元(详见赔偿清单)

事实和理由

申诉人曹某某于20xx年3月8日与被诉人签定为期一年的.劳动合同,现劳动合同期限已到,申诉人因为工伤造成的身体原因无法继续从事这份工作,故决定不在继续在被诉人处工作。

申诉人于20xx年6月20日下班途中,因交通事故受伤,医院诊断为闭合性胸外伤:右侧第9肋骨骨折;右手、右膝软组织挫擦伤;左肘软组织挫伤。申诉人于20xx年11月5日申请工伤认定,20xx年4月8日溧水区人力资源和社会保障局作出溧人社工认定(20xx)1313号认定工伤决定书。20xx年9月17日南京市劳动能力鉴定委员会作出宁劳鉴通字(20xx)4-436号劳动能力鉴定结论通知书,致残程序鉴定为拾级。

被诉人未为申诉人缴纳社会保险,现申诉人因工致残,理应享受工伤待遇,申诉人多次与被申诉人沟通,被申诉人不愿承担相应责任。现申诉人为维护自身的合法权益,请求依法仲裁。

此致

南京市溧水区劳动仲裁委员会

申诉人:

年月日

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