最新食品安全责任书范文（精选22篇）
根据《中华人民共和国食品卫生法》、《中华人民共和国食品卫生法实施条例》和政府、餐饮行业主管部门“食品药品监督管理局”的要求、落实食品安全工作责任制，强化食品安全工作的监督力度，做到责任到人，防患于未然，结合我公司生产经营的实际情况，特制定本责任书。
一、责任主体
食品安全工作实行领导负责制，即物流配送部主管食品安全的第一负责人和乙方供应商的法定代表人或个体商户负责人为食品安全工作第一责任人。
二、供应商要求：
(一)凡是给公司供货的供应商必须由与公司签订供货协议的商家供货，向公司提供有效的营业执照、卫生许可证、食品生产许可证、税务登记证、企业组织机构代码证、食品原辅材料的《质检报告》等。
(二)供应商每次供货须根据由我公司物流配送部下发的文件确定的产品进行供货，除此之外供应商不能听从任何部门或个人的要求提供非我公司确定的产品进行供货，由此产生的一切问题由供应商自己承担。供货的同时必须付随所供食品原辅材料的供货清单，注明供货单位，供货品名、规格、斤两、单价、生产日期、保质期及供货时间一式两联加盖公司鲜章，供应商不得向我公司提供对人体有害的食品原辅材料，供应商提供的食品原辅材料中不得添加任何对人体有害的添加剂，供应商严格遵守国家《产品质量法》、《中华人民共和国食品卫生法》、《食品生产加工企业质量监督管理办法》、《餐饮业食品卫生管理办法》等相关法律、法规的规定，保证食品原辅材料质量安全符合国家有关产品质量标准。
(三)加强对食品安全工作的检查，层层落实责任，把食品安全工作提到重要议事日程。落实食品进货查验制度，确保索票索证率在90%以上，把好市场准入关。
(四)健全食品安全管理机构和组织机构，切实加强食品安全队伍建设，配备食品卫生管理人员，健全卫生管理制度和岗位责任制。
(五)加强食品生产经营管理，不生产和销售不符合基本卫生要求的食品。
(六)因制、售假冒伪食品被执法部门依法查处的，应主动接受处理。对已销售的不安全食品，要主动找回及时消防隐患。要建立健全质量追溯、封存报告、依法销毁和重要大宗食品安全购销档案等制度。
(七)积极配合执法部门到供货商企业依法查处不符合基本卫生要求的食品。
(八)企业需做到由供货商对食品安全负责的相关部门负责人和企业法宝代表人层层对食品安全负责的制度。
三、责任追究
(一)凡供货商违反本责任书第二条之规定者，公司有权立即终止与供货商签订的供货协议，并有权根据双方签订的供货协议中的约定究责供货商的经济赔偿责任和违约责任。
(二)本责任书以《产品质量法》、《中华人民共和国食品卫生法》、《中华人民共和国食品卫生法实施条例》、《食品生产加工企业质量安全监督管理办法》、《餐饮业食品卫生管理办法》等相关法律、法规的规定为执行细则，对违反这些法律、法规及部门规章规定的，且由于供应商所提供的食品原辅材料所造成的事故或责任，若构成犯罪的则移送司法机关追究责任人的刑事责任，同时公司将视情节轻重向责任方主张经济赔偿和违约金。
四、本责任书经甲方主管食品安全的负责人签字并盖单位的公章，乙方经法定代表春签字并盖单位公章后即生效。此责任书一式四份，甲乙双方各执二份。
甲方(签字盖章)： 乙方(签字盖章)：
供应商
物流部第一责任人： 第一责任人：
根据国家工商总局《关于进一步加强流通环节食品安全监管工作的意见》、《工商行政管理所食品安全监督管理工规范》和《流通环节食品安全专项整治工作方案》的要求，为切实加强本所辖区内食品安全监管工作，明确各巡查组食品安全监管的范围、内容、责任，真正使食品安全监管工作做到工作有目标，检查有方向，查处有效果，使监管工作人员人人有责任、有任务、有压力。为此，所长与各巡查组长签定《食品安全监管责任书》。
一、巡查组长为片区监管第一责任人，各巡查组的责任区以本所食品安全监管示意图为准，各自负责本责任区内的食品经营企业和个体工商户(以下简称食品经营者)的监管，定期或不定期的对所辖责任区食品质量进行检查。并与经营户签定《食品安全监管目标责任书》。
二、各巡查组要严格按照《工商行政管理所食品安全监督管理工作规范》的要求，引导和督促食品经营者建立健全并落实食品“四制”，严格规范进货检查验收制度、购销台帐制度、质量承诺制度、协议准入制度、食品质量自检制度、食品退市制度。引导并督促食品经营者自觉落实食品经营自律“三条线”标准和“一票通”凭证按规定要求使用等。
三、巡查组对辖区食品市场巡查的主要内容是：
(一) 查经营资格，看食品经营者证照是否齐全和按要求悬挂，是否出租出借证照，是否超范围经营;
(二) 查进货票证，看食品经营者在进货时是否履行了检查验收责任，是否索取了供货方有关资质、发货票等票证，是否建立健全了供货商档案，是否严格按要求使用“一票通”，是否自觉履行食品经营自律“三条线”标准。
(三) 查经销食品，看是否有质量合格证明、检验检疫证明，是否掺杂使假、以假充真、以次充好、以不合格食品冒充合格食品，是否为国家明令淘汰、失效、变质的食品;
(四) 查包装标识，看食品标示内容是否虚假，是否有产品名称、厂名、厂址，是否标明食品主要成分和含量，是否标明生产日期和有效期限;
(五) 查商标广告，看食品商标是否有侵权和违法使用行为，食品广告是否有虚假和误导宣传的内容;
(六) 查市场开办者责任，看食品市场开办者是否履行了对进场经营者资格审查的义务，经营场所内部质量管理制度是否健全和落实。
四、巡查组应当加强食品市场准入管理，禁止市场经营下列食品：
(一) 包装食品未在显著位置清晰地标明食品名称、配料清单、配料定量、净含量和沥干物(固形物)含量、制造者的名称和地址、生产日期和保质期、保存期、贮藏说明、产品执行标准、质量(品质)等级的;
(二) 辐照食品、转基因食品未在显著位置予以清晰标示的;
(三) 特殊膳食用食品未在显著位置予以清晰标示能量营养素、食用方法和适宜人群的;
(四) 进口食品无中文标明的原产国国名或者地区名以及在中国依法登记注册的代理商、进口商或者经销商名称和地址的;
(五) 超过保质期或者保存期的;
(六) 经感官鉴别已经腐败变质、油脂酸败、霉变、生虫、污秽不洁、混有异物或者有其他感官性状异常，可能对人体健康有害的;
(七) 应当检验、检疫而未检验、检疫，或者伪造检验、检疫结果，或者检验、检疫不合格的;
(八) 不符合国家、行业保障人体健康和人身安全标准的，不符合在食品或者其包装上注明采用的食品标准，不符合以产品说明、实物样品等方式表明的质量状况的;
(九) 掺杂、掺假，以次充好，以不合格食品冒充合格食品的;
(十) 伪造产地，伪造或者冒用他人厂名、厂址，在商品上伪造或者冒用认证标志、名优标志、国际标准采用标志、防伪标志等标志的;
(十一) 其他违反法律、法规规定的。
五、巡查组对工商分局以及本所转办、交办的食品案件，应当及时依法调查处理并将处理结果逐级上报。
六、巡查组长对所长负责，巡查组内的巡查人员负责各自监管联络点的食品安全责任，并对巡查组长负责。
七、对辖区内严重的食品质量问题，巡查组在巡查时未能及时发现的，或者造成重大危害或构成重大影响的，追究巡查组及相关责任人责任，并报上级机关进行处理。
所 长： 片区责任人：
片区责任人：
二0XX年X月X日
甲方(食品供货商)：
乙方(食品经营者)：
甲方向乙方供货的食品名称：
为明确食品供货商和经营者双方的食品质量责任，避免和减少各类食品质量违法违章行为的发生，保障食品安全，保护消费者和经营者的合法权益，特制定本合同。
(一)食品供货商的责任
1、保证是合法的食品供货商，并能提供营业执照、卫生许可证、生产许可证等证照复印件(食品经营业户审验原件后由供货商盖章)。
2、提供的食品必须符合国家和行业规定的相关标准，且是保质期内的食品。
3、保证提供每批次供货食品的质量检验、检疫报告书和进货发票或其他有效票据。
4、若因供货商提供的食品本身出现质量问题，供货商应无条件包退包换，并对因质量问题引起的一切后果承担责任。
(二)食品经营者的责任
1、食品经营者要对购进食品的质量严把准入关，严格落实进货查验制度、索证索票制度等。
2、因食品保管以及其他自身原因造成的质量责任由食品经营者承担。
3、在食品经营过程中，发现超过保质期限的食品，腐败变质食品，油脂酸败食品，霉变、生虫食品，混有异物食品，应立即停止销售并下架。
4、不得销售(无厂名、无厂址、无保质期)的食品。
5、不得销售其他不符合食品卫生标准和卫生要求的食品。
本合同书一式两份，一份食品供货商备存，一份食品经营者备存。
供货商(甲方)： 经营单位(乙方)：
签约代表(凭委托书)： 签约代表(凭委托书)：
联系电话： 联系电话：
日期： 日期：
为了加强教师与学生集体用餐的管理，落实饮食安全责任制，防止食物中毒和食源性疾患的发生，保障师生身体健康，根据《中华人民共和国食品卫生法》，《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》、《学生集体用餐卫生监督办法》《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》的规定下达此责任书：
1、食堂管理负责人是学校食品安全的第一责任人，负责学校食堂的食品卫生管理工作。
2、食堂的生产经营场所、内外环境、卫生设施、工艺流程、生活饮用水、生产用具的贮存消毒，炊事员的个人卫生必须合格，不合格的建议学校完善。
3、食堂进货以及采购食品和食品原料时，必须向供货商索取该产品的检验合格证或化验单，蔬菜类、肉类原料应定点采购，严格执行采购验收制度，保证原料新鲜、干净、卫生，不得采购腐烂变质、过期、发霉、生虫和未经检验的其它有毒有害掺杂掺假食品，并建立台帐制度。
4、食品添加剂应严格按照国家颁布的食品添加剂使用范围和添加标准使用。
5、食品贮存库房应有防霉、防鼠、防蝇、防虫设施，负责食品存放离地离墙，防止交叉污染。不得存放有毒、有害化学物品及杂物。
6、不得供应未经加热、熟透的食品，不得供应发芽土豆等有毒有害食品。
7、餐饮具使用前必须洗净、消毒，贮存于专用保洁柜内。
8、炊事员必须有“健康证”，如出现咳嗽、腹泻、发热、呕吐等病症时应立即脱离工作岗位，待查明病因，排除有碍食品卫生的疾病或治愈后方可重新上岗。个人卫生做到勤洗手、穿戴整洁的工作衣帽，不留长指甲、不戴手饰，不在工作场所内吸烟。
9、建立严格的安全保卫措施，严防投毒事件发生，确保师生用餐安全、卫生。
10、加强生活饮用水的管理，每年年检。
11、建立食物中毒或食源性疾患突发事件的应急处理机制。一旦发生突发事件，要及时报告。
学校负责人签字：
食堂负责人签字：
甲方：广州市北大附中广州实验学校
乙方：
根据《中华人民共和国食品卫生法》、《中华人民共和国食品卫生法实施条例》的规定、为落实食品安全工作责任制，强化食品安全工作的监督力度，防患于未然，结合食品生产经营的实际情况，特制定本责任书。
一、责任书起止时间：__年 月 日至__年8月20日，到期自然终止。
二、供应商要求：
1、凡是给学校食堂供货的供应商必须向学校提供有效的营业执照、卫生许可证、食品生产许可证、税务登记证、企业组织机构代码证、食品原辅材料的《质检报告》等。
2、供应商每次供货必须根据学校确定的产品进行供货，供应商不能提供非学校确定的产品进行供货，由此产生的一切问题由供应商自己承担。
3、供应商供货的同时必须提供食品原材料的供货清单，注明供货单位，供货品名、规格、斤两、单价、生产日期、保质期及供货时间一式两联加盖公章。
4、供应商不得向学校提供对人体有害的食品原辅材料，供应商提供的食品原辅材料中不得添加任何对人体有害的添加剂，供应商严格遵守中华人民共和国《产品质量法》、《食品卫生法》、《食品生产加工企业质量监督管理办法》、《餐饮业食品卫生管理办法》等相关法律、法规的规定，保证食品原辅材料质量安全符合国家有关产品质量标准。
三、责任追究
1、凡供货商违反本责任书第二条之规定者， 学校有权立即终止与供货商签订的供货协议，并有权追究供应商的经济赔偿责任。
2、本责任书以中华人民共和国《食品卫生法》等有关食品生产的法律法规为执行细则，由于供应商所提供的食品原辅材料所造成的事故或责任，若构成犯罪的则移送司法机关追究责任人的刑事责任，同时学校将视情节轻重向责任方主张经济赔偿和违约金。
四、本责任书经甲、乙双方签字并盖公章后生效。此责任书一式四份，甲乙双方各执二份。
甲方(签字盖章)： 乙方(签字盖章)：
__年 月 日 __年 月 日
甲方：广州市北大附中广州实验学校
乙方：
为保障人民群众的身体健康，加强我乡的食品安全监管，建立健全食品安全监管网络，按照地方各级人民政府对当地食品安全负总责的要求，实行首问职责制和一票否决制，为此，乡人民政府决定与各单位签定食品安全职责状。
一、加大日常监管力度，确保任务完成(40分)
1、建立健全监管台帐，全面掌握和了解辖区内的食品安全状况。记10分(查资料)。其中动态摸底及报送占4分，每缺一季度扣1分。隐患排查占6分。
2、组织协调各职能部门对本辖区内食品安全市场进行专项整治和监督检查，及时发现处理本辖区重大食品安全隐患和问题，并向乡食品安全工作领导小组办公室报告。记5分。
3、每月28日前及时上报农村聚餐月报表，记10分。
4、定期对乡村厨师和食品行业从业人员健康证进行抽查，协助乡食安办落实农村聚餐申报备案、审查指导和乡村厨师体检培训工作，记10分。
5、节假日期间做到有人在岗值班，定期报表，及时上报本辖区内食品安全隐患和问题。记5分。
二、加强领导班子建设，落实各项职责(25分)
1、领导重视组织机构健全，成立由村(社区)书记、部门单位负责人挂帅的食品安全工作领导小组，明确村(社区)、部门单位食品安全信息员，职责明确。记6分。(查看相关牌子和资料)
2、明确工作机制、做到制度健全并上墙。记4分。(查看相关牌子和资料)
3、研究制定村级、部门单位食品安全年度总体工作规划与方案，并付诸实施。记5分。(查看相关资料)
4、食品安全工作典型信息全年报送不少于2条。记2分。
5、有定期的食品安全工作总结以及食品安全全年年终总结。记3分。
6、食安工作经费得到落实，记5分。
三、抓好示范建立工作，建立长效机制(记20分)
1、按照示范建立标准做好开展合格村级建立，部门单位配合乡食安办做好食品安全示范乡镇建立。记10分。
2、全面加大示范建立力度，建立食品安全合格村(社区)、示范企业、超市、门店等。记5分。
3、建立农业产业标准化示范性基地和健康、生态种养殖基地。记5分。
四、开展社会宣传工作，营造良好氛围(15分)
1、制定村(社区)、部门单位食品安全宣传教育工作计划。记2分(查资料)。
2、有永久性宣传栏和固定性宣传标语，记3分(查记录、看现场)。
3、开展形式多样的食品安全宣传教育活动，普及食品安全知识，提高全民食品安全事故防范意识和潜力，促进社会监督水平的提升。记10分(查看资料和现场)。其中开展食品安全进企业、进农户、进工地等宣传活动各计1分。宣传报道本村(社区)、单位食品安全工作计2分。组织食品安全联络员、信息员参加县食安办举办的培训学习计2分。组织从业人员参加县、乡监管部门举办的教育培训计3分。
五、为有效考核各村(社区)、部门单位食品安全工作目标考核任务的完成状况，乡食品安全工作领导小组年终将组织对各村、社区、部门单位进行综合评价考核，将考核成绩纳入目标管理，并对任务完成好的村(社区)、部门单位进行表彰奖励，对因不认真履行职责、监管不到位，发生重大食品安全事故的，实行一票否决，并依法追究主要领导和相关职责人的职责。
城郊乡人民政府(盖章)乡长：
职责单位：(盖章)职责人：
XX乡人民政府20xx年度食品药品安全职责书
为切实加强我乡食品药品安全管理，强化场乡食店、超市、药店、诊所、卫生院安全职责意识，杜绝假冒伪劣产品销售，严防食物中毒现象发生，保障我乡人民群众饮食健康、用药健康和生命安全，特制定年度食品药品安全职责书。
一、职责对象
群力乡辖区内各饭馆、熟食店、超市、药店、诊所、卫生院、校园及机关食堂。
二、职责资料
1、各饭馆、熟食店、超市、药店、诊所、卫生院、校园及机关食堂要强化食品安全职责意识，杜绝食品安全事故发生。
2、各超市禁止经营、销售无卫生许可、假冒伪劣、过期的食用产品。
3、各饭馆、熟食店、校园及机关食堂禁止使用国家禁令的食物添加剂、地沟油等有害人民群众饮食健康和生命安全的烹饪作料。
4、各药店、诊所、卫生院禁止使用有问题的药品，过期药品。
5、做到从正规渠道进货，各饭馆、熟食店、超市、校园及机关食堂要坚守诚实守信、合法经营的为商之道，严禁购买、使用腐坏、过期食物、作料。
6、各饭馆、熟食店、校园及机关食堂要经常性地对餐具进行杀菌消毒，持续食品清洁卫生，改善人民群众进餐环境。
7、各饭馆、熟食店、校园及机关食堂从业人员必须要有健康证等相关从业人员资格，并随时抓好个人卫生。
8、做好有关部门和乡政府布置的其它食品安全工作。
9、一旦出现食品安全事故，立即向乡政府及相关部门上报。对隐瞒、拖延不报者，严格追究其相关职责。
三、职责考核
职责人变动，由接任者继续履行食品安全职责。
对经营假冒伪劣产品，无卫生保障的食品商户，进行严厉批评、教育，责令停业整改;严重者，吊销其营业执照，报相关部门，由相关部门追究职责。
本职责书自签字之日起生效。
为加强学校食品安全管理,预防学校食物中毒事故的发生,根据《中华人民共和国食品安全法》及区教育局的规定，现聘请 同志为我校(园)食品安全管理员，按照《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》第二十六条规定，承担本单位食品生产经营活动卫生管理的职能，主要赋予以下职责：
一、组织从业人员进行食品安全法律和食品安全知识培训;培训应针对每个食品加工操作岗位分别进行，内容应包括法律、法规、规范、标准和食品卫生知识、各岗位加工操作规程等。
二、制定食品安全管理制度及岗位责任制度，并对执行情况进行督促检查;
三、检查食品生产经营过程的食品安全、卫生状况并记录，严防食物中毒，对检查中发现的不符合食品安全卫生要求的行为及时制止并提出处理意见，督促食堂做到以下几：。
1、注意员工个人卫生、着装清洁; 2、不得超范围制作经营西式糕点和凉菜;
3、不得使用过期食品，腐败变质食品、易引发食物中毒的高危食品及其它违禁食品
4、洗菜、切菜要肉菜分开、生熟分开，防止交叉污染。为去除残留农药，蔬菜类须浸泡半小时以上。
5、炒菜时要煮熟煮透，煮好的饭菜必须放在配餐间，常温下不得超过2小时。原则上不留剩余食品，如确须留存，必须放置冰箱内分类分柜冷藏，严禁生熟混放，不得超出24小时，待煮熟煮透后可食用。
6、用过的餐具要洗净、消毒并保管好。 7、及时清理垃圾，保持食堂内部及周边卫生。 8、禁止生产经营腐败变质等食品。
四、对食品卫生检验工作进行管理，重点加强食品采购索证、验收、台账登记、贮存的管理。
1、进货单位是否符合规定(食品经营许可证等证件);
新购食品及原料有无两证(食品经营许可证、检验合格证);食品及原料必须新鲜在保质期内。
2、不准容易引发食物中毒的高危食品入库，如卤味、
3、食品仓库内存放须分类、分架、隔墙、离地10cm
以上，做好通风、防潮、食品标识，不得同存放有毒、有害物品。
五、组织从业人员进行健康检查，督促患有有碍食品卫生疾病和病症的人员调离相关岗位;每天早上对厨房工作人员晨检，通过询问、目测的方法，发现生病人员，责令当事 人立即治疗休息。
六、建立食品卫生管理档案。
七、接受和配合卫生监督部门对本单位的食品卫生进行监督检查，如实提供有关情况，并对提出的整改意见负责落实，发现问题及时报告学校领导;以上工作内容，需记录在案，备卫生监督部门考查。卫生监督部门负责对食品安全管理员工作表现进行评价，并将此作为该同志年终工作考核的主要依据之一。
八、及时参加食品卫生管理员培训并经考核合格，身体健康并具有从业人员健康合格证明。
九、与保证食品安全卫生有关的其他管理工作。
甲方：校(园)法人代表 乙方：食品安全管理员
签名 ：
签名： (盖章)
年 月 日 年 月 日
为认真贯彻落实国家和省食品安全专项整治工作电视电话会议精神，落实食品安全工作责任制，强化食品安全工作的监督力度，维护正常的市场经济秩序，特签订本责任书。
一、责任主体
食品安全工作实行逐级人民政府负责制，政府分管食品安全工作的领导和企业法定代表人为食品安全工作责任人。
二、责任内容
(一)以粮、油、肉、蔬菜、水果、酒类、奶制品、豆制品、水产品为责任重点品种，以大型商场为责任重点区域，以食品源头、生产、加工、流通消费为责任环节，禁止生产经营假冒伪劣、腐败变质、有毒有害、超过保质期的食品。
(二)加强对食品安全工作的检查，层层落实责任，把食品安全工作提到重要议事日程。落实食品进货查验制度，确保索票索证率在90%以上，把好市场准入关。要与承包、租赁食品摊位、柜台经营者以及食品批发商和经销商签订食品安全保障协议。
(三)健全食品安全管理机构和组织机构，切实加强食品安全队伍建设，配备食品卫生管理人员，健全卫生管理制度和岗位责任制。对食品进行强制检验。
(四)加强食品生产经营管理，不生产和销售不符合基本卫生要求的食品。强化食品进出口管理。
(五)因制、售不符合基本卫生要求的食品被执法部门依法查处的，应主动接受处理。对已销售的不安全食品，要主动找回及时消除隐患。要建立健全质量追溯、封存报告、依法销毁和重要大宗食品安全购销档案等制度。
(六)积极配合执法部门到本企业依法查处不符合基本卫生要求的食品，不得要求在查处案件前先通报案情。
(七)保护食品安全执法人员人身安全和提供办案条件，不得消极对待食品安全检查，不得对执法部门及人员进行打击报复。
(八)认真受理投诉和举报。要重视消费者举报和投诉，做到件件有着落、事事有结果，维护人民群众的切身利益。
(九)加大食品安全宣传力度，协同新闻媒体做好宣传工作，形成良好的食品安全氛围。
(十)企业对食品安全负直接责任。
三、责任追究
(一)违反上述责任内容之一的，视情节轻重，依法追究责任人的相关责任。
(二)食品安全重点企业和重点产品违反上述责任内容的，根据以下不同情节，分别作出处理：
1、经限期整治，3个月内达不到质量安全和卫生标准的，由市相关部门给予通报批评或依法处理，所在企业和相关责任人当年不得授予荣誉称号。
2、经限期整治，6个月内达不到质量安全和卫生标准的，由区人民政府给予通报批评，并依法追究有关人员的责任。
四、本责任书一式三份，市食安会办公室存档一份，签订双方各执一份。
人民政府(盖章) 企业名称： (盖章)
负责人： 负责人：
为进一步加强文家街道各学校(幼儿园)食堂食品安全管理，明确责任主体，落实管理责任，预防集体性食物中毒事故发生，保护师生身体健康和生命安全，特签订本责任书。
一、切实提高认识，打消侥幸心理，认真抓好食堂管理
1.要本着对自己职业前途、政治生命负责，对师生健康成长负责的态度，高度重视学校食品安全工作。学校聚集师生多，饮食卫生是校园安全的重中之重。稍有不慎，极易造成群体性事故。
2.要常怀警惧之心，彻底打消侥幸心理。各学校、幼儿园要通过学习培训、案例警示等有效方式，切实提高有关干部、职工的基本素质，彻底消除侥幸心理，以“如临深渊，如履薄冰”的心态，尽职尽责，关注细节，严格规范，完善程序，确保不出事。
二、把好“五关”，确保不出责任事故
一是依法经营关。学校伙房要取得《餐饮服务许可证》，工作人员要有《健康证》，持证上岗。没有证的一律不准上岗;有证的要看证件是否有效，已经过期失效的抓紧补办。
二是索证索票关。就是要严格索取供货商的有效许可证、索取供应商品的检验检疫证，或者相关的检验报告单。要看供货商证件是否有效，是否齐全，所供物品是否在营业许可范围之内，所留的复印件是否加盖单位红章。凡是食堂内所需的每一种商品，都要有对应的票证。
三是进货关。所进食品的厂商、厂址、生产日期、保质期，有一项不合格也不能进。特别是预包装食品，散装食用油、肉类更要加倍注意。进货要看有没霉烂、变质，尽量不进、不吃青豆、芸豆等易出问题的菜。要严防地沟油、问题猪肉流入食堂。
四是存放关。要生熟分开，避免交叉感染。库存物品要常检查，及时清理变质、霉变、过期食品和原料。库房环境要整洁，通风通气除霉。防鼠、防尘、防投毒措施要确保有效。
五是加工关。蔬菜要择净洗净，去腐烂杂质、泥土。冻肉、冻鱼、冻鸡要泡透、完全化冻，要煮熟、炸透。饭菜做好存放时要生熟容器分开，要有必要的防蝇、防尘措施。餐具消毒提倡蒸汽清毒，要定期、彻底。饭菜留样要及时、规范、足量，专柜存放，提倡使用保鲜盒，名称、时间、责任人等标志要清楚。
三、健全制度，明确责任
一是要建立食堂管理人员、工作人员的学习培训制度。要建立伙管人员、操作工人的每周例会、日常学习培训制度。可以邀请有关专业人员到校辅导，提倡以自我培训为主。主要学习有关食品卫生政策法规、食堂规章制度和操作规范等专业知识技能。通过学习培训，切实提高食堂管理人员的文化素养和专业技能水平，提升思想境界，自觉做到高标准、严要求。
二是建立食堂管理目标制度。对照规范，每日组织巡查，检查结果记录在案，明确责任人和整改时限。第二天对头一天发现的问题进行重点的针对性检查，发现一个改一个，周而复始，直到改的干净，彻底为止。各学校(园)要尽快建立日检、周汇总、月汇报的制度，对整改不到位的，按事故前置原则，严格责任追究。
三是建立干部、教师陪餐制度。各学校(园)每天要有一名校级领导与学生一起就餐，值周和值班教师必须与学生一起就餐。学校校长每周至少与学生一起吃一顿饭。干部、教师到校就餐时，必须与学生吃一样的饭菜、喝一样的水。
四是要建立严格责任追究制度。校长(园长)与分管校长，分管校长与后勤或总务主任、伙管员，伙管员与伙房工人，层层签订食品安全责任状，明确职责，责任到人，谁出问题谁负责，坚决杜绝推诿扯皮，揽功诿过现象的发生。
学校不履行或不正确履行食品安全职责等失职行为，造成学校食堂发生食品安全事故的，各责任主体、有关责任人员，将按有关规定分别承担相应的行政责任。
本责任书一式二份，教办、学校(幼儿园)各执一份。
文家街道教办主任 校(园)法人代表
签名： 签名：
(盖章)
20xx年3月16日
为认真履行《食品安全法》赋予食品经营者第一责任人的责任，切实保证食品安全，本店向社会和广大消费者郑重承诺：
第一、依法取得食品经营许可证、照，严格按照证照许可的经营范围亮证、照经营。
第二、严格落实进货检查验收制度、索证索票制度、进销货台账制度、重点食品协议准入制度，所经营的食品来源一律做到有合法资质证明、有产品质量检验合格报告。特别是经营的乳制品批批有三聚氰胺项目的检验报告，做到有检上市、无检下架。对批发销售的食品有完整的台账记录，做到流向清楚、溯源可查。
第三、经营中发现问题乳制品，做到不藏匿、不销售，及时清查上缴，并主动向当地工商部门报告。
第四、坚持依法、诚信经营，不销售过期、变质等不合格的食品，对保质期处于临界期的食品，按规定下架退市处理。
第五、接到食品安全预警，对问题食品迅速组织下架退市，按监管部门要求主动配合处理。
第六、每年对食品从业人员组织参加培训，学习食品安全法律、法规、规章、标准和其他食品安全常识，强化守法诚信经营意识，提高食品安全管理能力和水平。
第七、每年对食品从业人员进行健康检查，防止次生食品安全事故的发生。
以上承诺，如有违反，愿意接受处罚并承担相应的法律责任，请广大消费者予以监督。
法定代表人：
食品安全-学生食品安全责任书
学生食品安全责任书
一、学生简介:
姓名(签名):性别年龄:年级:家庭住址:家长姓名:联系电话:
二、签定原因:由于近期学校各类安全事件层出不穷,特别是食物中毒事件在学校不断发生,为了进一步杜绝各类食品安全事件的发生,特和家长签订如下食品安全责任书。
三、安全责任:
1、班主任、家长要对学生进行校内外食品安全教育。教育学生不要食用发霉、变质、过期和三无商食。
2、学校要通过健康教育课程、班会、队会等多种渠道对学生进行宣传如何识别发霉、变质、过期和三无食品。
3、家长尽量不要给学生买零食的钱,防止学生自己购买不合格食品或发霉、变质、过期和三无食品。
4、如果出现食品安全事故要分清责任,如果属于家长不严格尽责,造成学生食用了不安全食品而发生类似食物中毒或食物中毒的,家长承担全部责任。由于学校教育不当或教师未进行教育的,学校要追究教师责任。
5、本责任书至签订之日起生效,有效期至20xx年8月30日。
甲方：国际大酒店餐饮部
乙方：
甲方因经营管理之需要，为了保障酒店的食品安全，现依据《食品卫生法》、《消防法》的相关规定，订立并签署以下保证书：
一、甲方聘乙方从事岗位工作，其工作内容，职责，依照甲方相关规定进行操作，在聘用期内，乙方必须严格的执行甲方的相关规定，团结同事，服从安排。(具体参照酒店规章制度和操作流程)
二、乙方在工作期间不得使用不符合卫生标准的食品添加剂，不得超量使用。
三、乙方在工作期间必须杜绝火灾、食物中毒、传染病的发生。
四、乙方在工作期间如果发生传染病，必须及时通报行政总厨，并停止一切厨房工作。
五、对违反操作规章制度，造成食物中毒、传染病的发生，火灾的发生，视其造成的后果来进行相关处罚，对造成严重后果的，必须赔偿由此带来的一切损失，酒店可以立即辞退，<处罚方式详见员工手册奖惩制度>，对特别严重的要追究法律责任。
六、本承诺书一式两份，双方各执一份。
国际大酒店
甲方： 乙方：
签定日期： 年 月 日
法定代表人/负责人(签字)
年 月 日 年 月 日
购买方(以下简称甲方)：
供货方(以下简称乙方)：
为保证食品安全，规范食品经营行为，增强供需双方的食品安全责任意识，提高供需双方的诚信意识。甲方与乙方经友好协商，签署如下协议：
一、合作关系：
1、乙方所供食品，必须符合食品标准，如出现食品卫生质量问题，甲方无条件退货或换货。
2、乙方必须持有食品卫生许可证和工商营业执照，且经营状况良好。
3、乙方在供货时应提供食品检验合格证或者化验单。乙方在供货时不得提供以下食品：
(1)无品名、产地、厂名、生产日期、保质期及中文标识及原料说明的定型包装食品。
(2)超过保质期限或不符合食品标签规定的定型包装食品。
(3)腐败变质、油脂酸败、霉变、生虫、污秽不洁、混有异物或者其他感官性状异常，含有毒、有害物质污染，可能对人体健康有害的食品。
(4)病死或者死因不明的水产品、畜、禽及其制品、劣质食用油、不合格调味品、工业用盐、非碘盐或非食品原料和滥用食品添加剂、农药残留超标的蔬菜等。
(5)以上其他不符合食品卫生标准和要求的食品。
5、乙方必须根据甲方提出的品种、规格、品牌、数量送货，并在甲方规定的时间内及时送到。
6、乙方提供货物的价格必须按当地物价局规定价格执行。
7、乙方建立食品索证制度，向供货者索取食品的检验合格证或者化验单，并进行验收。做好索证登激作，加强食品库房管理。
8、甲、乙双方均自觉遵守国家有关法律、法规。
二、违约责任：
乙方违反以上协议，(1)甲方有权中止乙方的供货商资格。(2)因所供应食品的质量问题引起食物中毒等食源性疾病的发生或其他事故由供货方负全部责任，并承担由此而引起的全部经济损失。
三、备注：
1、本协议书用于供货单位米、面、食用油、冷冻品、豆制品、调味品等食品。
2、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份备查，如有未尽事宜，协商解决。
3、本协议有效期自20xx年1月1日至20xx年12月31日，经双方签字、盖章生效。
乙方： 甲方：
供货单位(盖章) 购买方(盖章)
授权代表签名： 负责人签名：
为认真贯彻落实《国务院关于进一步加强食品安全工作的决定》(国发[20xx]23号)，加强对食品安全工作的领导，落实食品安全工作责任制，强化食品安全工作的监管力度，维护正常的市场经济秩序，特签订本责任书。
(一)村(居)委会要重视食品安全工作，并指定专人负责。
(二)以粮、肉、蔬菜、水果、酒类、奶制品、豆制品、水产品为责任重点品种，以各生产企业、大型商场(市场)、学校(厂矿)集体食堂、餐馆为责任区域，以食品源头、生产、加工、流通消费为责任重点环节，禁止生产经营假冒伪劣、腐-败变质、有毒有害、超过保质期限的食品。
(三)加强对辖区内企业和个体业主的管理，不得纵容、庇护生产和销售不符合卫生质量标准食品的行为。在日常管理中发现有影响或危及人体健康的不合格食品，要及时告知相关职能部门对其生产源头、进货渠道和销售场所，追根溯源，一查到底。
(四)要督促各食品企业建立健全质量追溯、召回、封存报告、依法销毁不符合安全标准的食品和建立大宗食品安全购销档案等制度。
(五)村(居)委会应配合执法部门到本辖区内的企业查处违法生产经营食品的行为，不得在查处案件前先通报案情。
(六)保护食品安全执法人员人身安全，为执法人员办案提供条件。不得消极对待食品安全检查，不为当事人说情，不干扰办案，不搞地方或部门保护。
(七)协助镇政府做好食品安全的宣传，形成良好的食品安全氛围。
本责任书一式三份，市食安会办公室存档一份，签订双方各执一份。
英德市 人民政府 责任单位： 村(居)委会
(盖章) (盖章)
负责人： 负责人：
二○○九年 月 日
为了保证学校师生的身体健康和生命安全，维护正常的教育教学秩序，更好的贯彻落实《关于加强食品安全管理工作意见》的精神，学校与各班签定此食品安全责任书。
各班主任是第一责任人，对该班的食品安全工作负总责。要坚持“安全第一，预防为主”的方针，按照相关规定，做好本班的食品安全管理工作。
1、学校的采买工作由专人负责。学校伙房购买粮油、调料等食品必须到具有营业执照、卫生许可证及其他专项许可证的经营单位。并注意食品的保质期，不购买过期的食品。且购物要索要发票。购买蔬菜有收据。没有购买无法追溯来源和不符合安全标准的食品。
2、学校强对学校伙房的管理。学校的伙房做到洁净、物品摆放有序。每周对伙房消毒一次。伙房预防火灾，要配备一具灭火器
3、学校伙房的食品加工一定要符合相关要求：不购买熟食成品;不允许食用剩菜、剩饭;生疏面板要分开使用。
4、学校做饭的教师必须是身体健康，没有传染性疾病。要定期对做饭的教师进行体检。学校的做饭教师在上班期间必须穿戴规定的服装——戴帽子、白大褂。
5、学校伙房的厨具要符合相关的卫生及安全要求。
6、要加强对学生的食品安全教育。教育学生不要随便在校外的小摊上购买零食;要求学生不要在学校吃零食。
校长签字：
班主任签字：
乡镇人民政府食品质量安全监管职责状
为做好食品安全监管工作，继续坚持“全国统一领导、地方政府负责、部门指导协调、各方联合行动”的食品安全工作机制，打好食品质量安全攻坚战，将食品质量安全监管职责落实到基层，及时将有关企业纳入规范化、制度化管理，现将有关监管职责明确如下：
1、成立食品安全监管工作领导小组，明确单位一把手负总责，分管领导负责具体工作，下设办公室负责日常工作。
2、组建乡(镇)、村、组食品安全协管员队伍，并颁发聘书，搞好培训，落实任务。
3、制定食品安全监管和建立食品安全乡(镇)实施方案，全面付诸实施。
4、加大普查力度，对监管区域内的食品生产加工企业建立质量档案，做到一家不漏，按要求严格纳入监管范围。
5、协助县质监局，根据企业的质量安全分级状况，实施不同的的监管方式和巡查次数。重点检查原、辅料进货制度是否有效运行，使用添加剂是否贴合有关规定，是否有使用过期、失效、变质的和非食用原、辅料生产加工食品行为，是否实施了定期检验，不合格产品是否得到了有效处理等。对出现过不合格产品的企业实行重点监管。
6、督促企业签定《公开承诺书》和《质量安全职责书》，并监督其自觉履行。
7、及时上报证照(卫生许可证、营业执照、生产许可证)不全的企业名单至县质监局和政府有关部门。
8、日常监管工作做到“三不放过”，即企业整改措施不落实的不放过、质量安全指标达不到要求的不放过、质量教训不吸取的不放过，并及时做好各有关企业生产状况的月报、季报、年报。
9、配合县质监局，加强对乡镇食品安全协管员的管理和培训，不断提高协管员素质，切实把工作落到实处。
10、如工作不到位、任务未完成，愿理解组织处理。
县人民政府(盖章)乡镇人民政府(盖章)
县政府领导(签名)职责人(签名)
年月日年月日
为切实监管各餐饮中心，依据《中华人民共和国食品卫生法》、的规定，甲、乙双方特签定本责任书。
一、乙方必须完善进货手续。进货渠道必须合法，必须从有正当经营手续且手续完备的经销商处进货。
二、乙方必须完善进销台帐的建立及登记。每次购进的食品种类、数量、价格必须如实登记。销售食品也应建立相应的台帐，并将进、销货台账于每月25日前报甲方。
三、乙方进购食品，必须向进货商索取相应的手续，进货商提供的各项手续(复印件)，食品经营者应保存二年以上，以备存查。
四、乙方在食品经营活动中，应根据消费者需要向消费者出具售货发票，并对销售食品进行日常清理，将清理情况登记造册备查。
五、乙方经营的食品必须随时接受甲方的检查，对存在重大质量问题的食品，必须立即下架停止销售。主动向甲方报告，并及时告知消费者，将售出的不合格食品召回一并交甲方处理。
六、乙方经营的食品必须符合保障人体健康和人身、财产安全的国家标准、行业标准;未制定国家标准、行业标准的，必须符合保障人体健康和人身、财产安全的要求。
七、乙方不得销售以下食品：
(一)没有食品检验合格证明的食品;
(二)没有中文标明的食品名称、生产厂名和厂址的食品;
(三)没有食品合格证明材料的食品;
(四)无厂名、厂址、生产日期、出厂日期、保质期的食品;
(五)过期、失效、变质食品;
(六)冒用他人厂名、厂址的食品;
(七)伪造或者冒用认证标志、名优标志等质量标志的食品;
(八)掺杂、掺假、以假充真、以次充好等不合格食品;
(九)注水、未经检疫合格、伪造检疫标记的畜禽食品。
八、乙方在进购食品中因不慎、疏忽购进不合格食品，一经发现，不得投放市场销售，应自觉退市。
九、乙方不得进销来源不明、不合法、票证不齐全的食品，凡擅自进销者，一切后果由乙方承担。
十、乙方必须严格执行不合格食品退市制度。如在进购食品中因疏忽购进不合格食品，由乙方自行退市。乙方隐匿不报，被甲方发现，甲方将责令乙方强制退市并依法进行处理。
十一、乙方不建立进、销台账，不执行自查、退市、召回制度的，甲方有权进行督促，责令限期改正或停业整顿，并依法进行查处。
十二、乙方不认真按本责任书履行义务，因销售不合格食品给消费者造成人身、财产损失的，必须承担相应的赔偿责任，并自觉接受甲方的检查处理，构成犯罪的，移送司法机关处理。
十三、本责任书一式二份，甲、乙双方各执一份，经双方签字后长期有效。
为了认真贯彻落实国务院、卫生部、教育部以及省市有关食品卫生安全工作会议精神，进一步加强我校的食品卫生安全工作，严防食物中毒和肠道传染病在学校发生，确保学校正常教学秩序以及广大师生身心健康。现依照《中华人民共和国食品卫生法》和《学校卫生工作条例》制定学校食品卫生安全责任书，规范食品卫生管理，提高食品卫生安全意识。
一、管理措施
1、从业人员及时办理《卫生许可证》，要有市防疫站核发的《健康证》。
2、工作时间从业人员要穿工作服、带工作帽、口罩并保持个人卫生，工作场所要保持清洁，要有清毒、照明、通风、防腐、防“四害”、消防、污水排放等设施并投入使用，特别是餐具消毒、保洁。严禁把有毒物带入中心，要有专用容器堆放垃圾等废弃物，并每天清运到垃圾站。
3、采购原料和食品必须定点采购(签定协议)，并须索取产品合格证和检验报告单，做好验收记录工作。
4、在食品原料加工、生产、贮存、包装、销售等过程中，要保持清洁卫生，生、熟食品分开贮存，防止交叉感染。
5、严格履行与学校的合同条款。
二、责任追究
从业人员要充分认识食品卫生安全工作的重要性和紧迫性，高度重视食品卫生安全工作，坚决杜绝一切安全隐患，对环境卫生和食品卫生工作要定期进行专项整治，切实加大力度，加强治理，不能一味地追求低成本、高利润，要从“讲政治、促稳定、保健康”的高度切实抓好卫生安全工作。
本着“谁主管、谁负责”的原则，认真落实责任追究制，对出现责任事故要坚决予以处理，不姑息迁就，不隐瞒实情，按照有关法律法规严肃处理，对出现卫生安全事故的责任人视情节进行罚款。(由学校卫生安全领导小组负责仲裁、处理)，后果严重的，追究其法律责任。
三、本责任书一式二份，学校一份备案、经营单位一份。
从业人员签字学校法人签字
为全面贯彻落实《中华人民共和国食品安全法》，切实做好乡食品安全工作，落实监管职责，确保人民群众身体健康和生命安全，根据我乡食品安全监管工作部署，特制订本职责书。
一、职责范围
负责贯彻执行上级食品安全政策和工作部署，领导开展本辖区食品安全工作，配合食品监管职能部门落实监管措施，督促检查辖区内工作开展状况，健全基层食品监管网络，用心组织开展工作。
二、职责资料
(一)进一步加强组织领导，落实工作职责。将食品安全纳入辖区经济和社会发展目标职责制考核体系，制定年度工作实施方案及工作计划，巩固和完善食品安全工作职责制和职责追究制度，切实保障食品安全工作经费。
(二)用心配合乡食品安全委员会办公室及相关职能部门，协调做好本行政区域内的食品安全监管工作，确保本行政区域全年不发生食品安全事故，做好食品安全事故应急预案的学习和演练，提高应急处置潜力。
(三)建立乡和村委会两级食品安全监管网络，摸清并掌握食品安全基本状况，落实村委会和辖区内相关单位、相关职责人的职责。
(四)配合职能部门大力推进食品安全现代流通网建设，配合做好食用农产品入市规范化管理相关工作。配合做好食品生产加工、餐饮消费等环节的各项专项整治工作。配合做好乳品质量安全相关工作。
(五)继续组织开展辖区食品安全整顿工作及打击违法添加非食用物质和滥用食品添加剂专项整治工作，如期完成各项整治任务。
(六)配合做好重大节日和重大活动期间食品安全保障工作，确保不发生与辖区进出食品有关的社会影响较大的食品安全事件和群发性食品安全事故。
(七)继续推进和提升食品安全示范建立工作，着力巩固建立成果，提升建立质量。
(八)做好本辖区《食品安全法》及其实施条例的宣传、教育和培训工作，充分发挥村委会基层组织和校园、企业的作用，创新宣传方式，丰富宣传资料，营造良好的食品安全氛围。及时向乡食品安全委员会办公室报送食品安全信息。
(九)完成乡政府和县食品安全委员会及其办公室布置的其他食品安全工作任务。
三、职责考核
(一)各单位负责人是本辖区食品安全监管工作的第一职责人，对本辖区内食品安全工作负全面领导职责;分管负责人对分管工作中涉及食品安全的事项负直接领导职责。
(二)因履职不到位，工作措施不力，影响整体工作开展的，予以通报批评。
本职责状一式两份，签订双方各执一份。签字人若有人事变动，接任人为自然职责人。本职责书期限为20xx年1月1日至20xx年12月31日。
xx人民政府职责单位：
负责人签字：负责人签字：
年月日
批发市场食品安全责任书
根据《中华人民共和国食品安全法》、国务院颁布的《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》、《绿珠九鼎食品安全管理办法》等规定，切实落实食品安全第一责任人制度，保障人民健康和生命安全，明确你的责任如下：
1、经营者在交易中应当遵循自愿、公平、平等、诚实信用的原则，遵守公认的商业道德。对其所销售的商品质量负责，严格把好商品质量准入关。
2、经营者要熟悉和掌握有关商品知识。禁止销售未经国家批准使用的添加剂、色素、激素、农药残留超过国家卫生标准的食品。
3、禁止经营掺杂使假、以假充真、以次充好、以不合格食品冒充合格的食品和经营过期、失效、有毒有害、腐烂变质的食品。
4、禁止经营应当检验而未经检验或检验不合格的食品;以及其他不符合国家食品卫生标准、行业标准、地方标准以及有害于人体健康、人身和财产安全的食品。
5、经营者对其销售的食品，应当建立进货查验收制度和进(销)货台账制度，要求做到供货单位，进货数量要记明，食品去向要记清;经营者应索取供货商资格证件和食品相关证件等资料，接受有关部门检查。
6、发现重大食品安全隐患或造成重大恶劣影响的事件，要及时向市场管理办公室、市场监督管理等有关部门报告，并采取积极措施予以制止。
经营人： 身份证号码： 摊位号：
X有限公司
信息检测部 20xx年3月1日
莲池乡中小学食品安全责任书 为加强学校饮食卫生安全管理,确保师生身体健康及生 命安全,促进食堂相关人员规范操作,特拟定食堂安全责任 书,以便严格执行。
一、认真遵守《中华人民共和国食品卫生法》 ,严格按 照《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》及学校食品卫 生管理规定从事食品生产加工和经营。
二、饮食原料及货物购进,必须按《食品卫生法》有关 规定,严把质量关,凡属大米、面粉、食盐、食油、味精、 酱油等工业产品,必须通过正当渠道进购经国家有关部门鉴 定检验认证的产品。肉类必须经过检疫。不得滥用食品添加 剂,规范使用食品添加剂并建立食品添加剂使用台帐。进购 发票如实填写售物人详细居住地址、 姓名。 禁止进购无商标、 无出厂日期、无厂名的假冒伪劣产品。
三、食堂及仓库内外,必须保持清洁卫生,应采取必需 的灭(防)蝇、防鼠、防其他有害昆虫措施.食堂的贮藏室 内禁止贮放有毒有害物品。各操作间必须有相应的消毒、防 腐、防尘、防蝇、防鼠、污水排放、垃圾存放等设施,严防 食品污染。
四、禁止非食堂工作人员进入操作间和库房。新招炊事 员,必须经过体检,取得《健康证》后方可上岗。
五、禁止向师生出售腐变过期食品及国家明令禁止的带 毒带污染作用的食品。要加强监管禁止学校小卖部(超市) 出售“三无食品”及霉败变质食品。
六、自觉接受学校主管部门以及上级行政执法机关检查 监督。凡学校检查或学生举报出的违反学校食品卫生管理规 定及本协议的行为,一经查实,学校要对有关责任人予以批 评教育、责令停业整顿、罚款等处理。凡违反国家政策法规 的,由行政执法部门依法处理。凡造成后果的,由国家司法 机关追究责任人所有民事及刑事责任。
七、加强对食堂工作人员的管理,严格奖罚制度。定期 组织一次食堂工作人员的学习,学习有关食堂工作的安全规 定和食品加工常识,并要有记录。
八、发生学生食物中毒事件,要立即上报不得隐瞒并保 护好现场。
食堂管理人是食堂安全的主要责任人,对食堂的安全负 全部责任,必须严格执行以上各条规定。
本责任书一式三份,安监办存档一份,签订双方各执一 份。
莲池乡人民政府(盖章) 责任单位:(盖章)
负责人:负责人:
二○一二年 月 日