有关门前三包的责任书600字示例（精选14篇）
为搞好我村容环境卫生整治工作，建设美丽江背，经村民会议研究讨论决定，与村民签订门前三包责任书如下;
第一条全员参与。全体村民全部签订门前三包责任书，共同整治村容环境卫生。
第二条明确责任。由村民会议明确村民门前三包(包卫生保洁责任，包责任区保洁工作，包责任区违约行为监督)责任范围，每天对卫生保洁责任区开展保洁1次以上，做好自家庭院卫生保洁工作，自觉把垃圾放到指定地方。监督其他人员在责任区范围内的不良卫生行为。
第三条带头文明。不乱搭建、不乱堆放、不乱停乱摆、不乱丢乱吐、不乱排乱倒、不乱贴乱画、不占道打谷晒场、堆放杂物。不在村内放养禽畜，禽畜在村内街道排放的粪便及时清理。
第四条带头保洁。不把农田杂草、泥石、建筑垃圾等堆放在环村路;沾带污泥车辆、农用机械不清洗不直接驾驶驶上环村路和内道路;及时清理环村路和村内道路上农产品(蔬菜等)装车残留物、建筑材料(沙、石、水泥等)洒落物。
第五条爱护公物。带头爱护公共设施、公共道路、公共花草树木。
第六条保护环境。带头清洁水源、江河、渠沟，清洁田园，不乱丢有毒有害农用废弃物。
第七条参与公益。积极参与与村级公益活动，捐资兴办公益事业。
第八条宣传教育。带头宣传、维护村规民约，教育亲朋、老人、小孩认真遵守村规民约。文明、生态的现代农村的建设从生活的点滴做起。
甲方负责人签字:
乙方签字:
20xx年月日
门前三包责任书
责任单位：
责任人(签字)：
为加强县城区卫生管理，创建整洁、优美、文明的生活环境，做到全民参与，责任明确，确保我县达到市级卫生县标准，按照《中共绥阳县委、县人民政府关于印发绥阳县“整脏治乱”工作责任包保方案的通知》(X委【20xx】72号)要求，特制定此责任书。
一、“门前三包”的责任区域
各户房屋两侧墙根延伸线至下水道围成的区域。
二、“门前三包”的内容和标准
1、包环境卫生：各责任单位或责任人要随时保持门前责任区整洁、干净，做到无任何废弃物、积水、油污等。室内垃圾必须自备垃圾桶放置于门面内，将垃圾袋装后放入垃圾桶，定时倒入垃圾车，严禁将室内垃圾堆放在责任区内。
2、包设施维护：管护好门前的市政设施，保持设施美观、完好、无污物，对破坏设施的人和事坚决予以制止。
3、包市容管理：管理好自己门前责任区，做到无落地招牌、广告和其他影响市容的障碍物。对乱接乱拉乱挂、乱贴乱画、乱停乱靠、乱堆乱放乱摆等现象和乱丢乱吐等影响责任区卫生的人和事及时教育、制止。保证责任区内无当街打牌、赌博等有碍观瞻的现象。门前发生纠纷、斗殴事件时要及时出面劝解或报警。
三、管理办法
1、法定代表人、店主、房主为责任人。
2、自觉履行管理责任，安排好专人负责具体落实。
3、主动配合包保单位、城管队、环卫所等创建成员单位开展督促检查。
4、对拒不履行“门前三包”责任的单位和个人，每次处100元以上500元以下的罚款。
5、对侮辱、对抗、殴打管理人员的，由公安机关依照治安处罚法给予处罚，构成犯罪的追究刑事责任。
包保单位：
监督电话：
为更好贯彻执行“门前三包”市容卫生责任制，创造物流广场内美好的环境和良好的秩序，根据x政府有关文件规定，签订本责任书，以规范监督考核。
一、内容：
1、包卫生
门前做到“四无”(无垃圾、无污水、无污垢、无痰迹)。垃圾必须实行袋装化，定时投放到附近的垃圾桶内。
2、包绿化
绿化美化门店，爱护门前绿化，及时清扫落叶，不得有晾晒物品、损坏绿化及绿化设施的不良行为。
3、包秩序
维持门前环境秩序，做到“八无”，即无乱堆放物品，无违章占用人行道，无乱搭建、无乱停放车辆、无乱张贴标语、无在门前乱挂物品、无超过卷闸门堆放杂物。发现违章、违法行为及时制止或向管理处报告。
二、范围
门前5米，左边3米，右边3米，以及门内和门后所属范围。
三、要求责任单位要落实专门人员负责环境卫生，要有卫生制度，配备足够的垃圾桶、果皮箱。
四、奖罚
对落实本责任书好的责任单位要给予表彰。对达不到要求的责任单位按《关于违反深圳市门前三包、门内达标市容卫生责任制规定的处理办法》处理(或停水、停电)。
五、其它
1、本责任书一式两份，责任单位、管理单位各一份，具同等法律效力。
2、本责任书自责任单位和管理单位共同签章之日起生效。
甲方(签章)： 乙方(签章)：
代表人： 代表人：
联系电话: 联系电话:
日 期： 日期：
甲方：__小学
乙方：
为推动我校校容校貌、美化、亮化和环境卫生的有序发展，塑造程岭新形象，营造良好的环境氛围，让广大居民积极参与环境卫生管理，共同把程岭建成一个干净、整洁、有序的卫生集镇，甲乙双方就环境卫生门前三包责任有关责任事项达成如下共识：
一、乙方必须切实、认真履行好门前“三包”责任制，即：包卫生、包绿化、包秩序。
(一)包卫生：即无垃圾污物，无果皮纸屑，无乱贴乱画，保持地面平整，排水通畅。不得从事有碍我校校容环境和破坏环境卫生的生产加工业。
(二)包绿化：即包培植门前绿化和保护门前行道树，保护管理好门前公共设施，禁止损坏花草树木等。
(三)包秩序：即保证门前不乱摆摊点，无乱停乱放车辆，不凉晒和堆放有碍观瞻的物品,不得放家禽到校园乱跑乱蹿。
二、甲方必须在职权范围内积极协助、监督乙方进行门前三包管理。
三、乙方不履行门前三包责任，经查实，甲方有责令乙方整改。
四、此责任书一式二份，甲乙双方各执一份，一经签订即日生效。
甲方(签章)：
乙方(签章)：
____x年四月三十日
甲方：x村民委员会
乙方：
为推动我村村容村貌、美化、亮化和环境卫生的有序发展，塑造新形象，营造良好的旅游、观光、投资环境氛围，让广大村民积极参与村容与环境卫生管理，共同把x村建成一个干净、整洁、有序的卫生文明村，甲乙双方就农村环境卫生门前三包责任有关责任事项达成如下共识：
一、乙方必须切实、认真履行好门前“三包”责任制，即：包卫生、包绿化、包秩序。
(一)包卫生：即无垃圾污物，无果皮纸屑，无乱贴乱画，保持地面平整，排水通畅。不得从事有碍村容环境和破坏环境卫生的行为。
(二)包绿化：即包培植门前绿化和保护门前行道树，保护管理好门前公共设施，禁止损坏花草树木等。
(三)包秩序：即保证门前不乱摆摊点，无乱停乱放车辆，不凉晒和堆放有碍观瞻的物品，不得散养家禽。
二、甲方必须在职权范围内积极协助、监督乙方进行门前三包管理。
三、乙方不履行门前三包责任，经查实，甲方责令乙方限期整改，否则按照有关规定，追究乙方责任并对其给予处罚。
四、此责任书一式二份，甲乙双方各持一份，一经签订即日生效。
监督电话：
甲方(签章)：
乙方(签章)：
甲方代表：
乙方代表：
二○一一年元月十日
“门前三包”责任书
为加强城市管理，美化人居环境，根据国务院《城市市容和环境卫生管理条例》和《邵阳市人民政府关于进一步规范市民日常行为的通告》(市政发[20xx]8号)文件精神，特制定本责任书。
一、责任范围
(一)沿街两侧的“门前三包”范围：宽度为从各自门前墙基至人行道路沿石(无人行道路沿石的至门前3米)，长度为至毗邻单位(无毗邻单位的外延3米)。
(二)市场的“门前三包”范围为：自市场口左右各15米至人行道路沿石。
(三)机关单位、住宅小区的“门前三包”范围为：机关单位、小区周边围墙至人行道路沿石(或者小区围墙外3米以内)。
(四)施工场地的“门前三包”范围为：整个施工现场围栏至人行道路沿石。
二、责任内容
(一)包环境卫生：负责门前责任区内的卫生保洁工作。责任门店(单位)内设置有垃圾收集设施，并自觉将垃圾倒入环卫作业保洁车内或附近的垃圾中转站，做到门店(单位)内垃圾不外扫、不乱堆、不乱扔;污水不乱泼、不乱倒;餐饮行业油烟排放不超过环保规定标准。同时，劝阻他人在责任区内乱倒垃圾、乱扔废物等损害环境卫生行为。
(二)包绿化美化：责任人自觉维护责任区内的花草树木及绿化美化设施，并制止他人破坏绿化美化及其它市政设施行为。
(三)包市容秩序：责任门店要严格做到归店经营(以门坎或卷闸门为准)， 不得占道加工、经营、作业、堆物，不得乱牵乱挂、乱贴乱画、乱搭乱建，不违章停放车辆，及时清除责任区内的“牛皮癣”，同时，劝阻他人在门前摆摊设点、违章停车等影响市容秩序行为。
三、责任要求
(一)责任门店(单位)应自觉接受管理、监督、检查。对违反“门前三包”的行为，应及时劝阻或举报(市城市管理行政执法局：XX319)。
(二)对不承担“门前三包”义务的责任单位、门店连续两次抽查为不合格的，由城管行政执法部门和工商行政管理部门责令整改，对整改后仍达不到要求的，按有关法律法规进行处罚。对不履行卫生责任区清扫保洁义务或不维护正常秩序的，每次罚款50元;对损毁绿化树木的，处1000元以下的罚款;对不按规定倾倒、抛洒、堆放垃圾的，责令限期改正，每次处100元罚款。
责任单位(签字或盖章)：
年 月 日
建设美好__，进一步提升×容×貌的文明程度，需要人人参与，大家动手。为配合政府提出的“美好__”活动，根据示范园区建设管理要求，凡在__辖区内的各企业都必须接受村委会的统一管理，做好门前“三包”工作。任何单位及个人既享有良好的卫生环境权力，也有维护与改善村容村貌的环境卫生、爱护公共设施的义务。为此，年陡村委会与各企业单位签订以下门前三包责任管理书，责任单位应按照下列要求做好门前“三包”工作：
甲方：年陡村民委员会
乙方：
一、包环境卫生：负责做好自己门店前及前后左右的地面保洁，及时清除痰迹、污物、废弃物和积水;制止和劝阻随地吐痰、乱扔瓜果皮核、烟蒂、纸屑等行为;制止乱倒垃圾、污物、污水、粪便和损坏环境卫生设施等行为;自设废弃物容器并保持其外观美观、整洁、完好。
二、包绿化管理：负责做好自己门前的花草树木和绿化设施，制止和劝阻攀折树木、践踏草坪、借助树木搭棚和悬挂衣物、损坏花草树木和绿化设施、擅自占用绿地等行为。
三、包容貌秩序：负责维护好自己门店前后左右的店容店貌。建筑物立面应保持整洁、店招牌和夜景灯按要求设置;禁止乱搭乱建、乱拉乱挂、乱贴乱划、乱停车辆及毁坏、擅自改动或迁移村级公共设施、环境卫生设施等行为;不得擅自挖掘、占用人行道，不得擅自倚门设摊、占道经营。
以上三包责任，要求各企业自觉遵守并严格执行。
本责任书一式三份，双方各执一份，上报镇主管部门一份。
甲方签(盖章)乙方签(盖章)
年 月 日
为使米城乡社区环境综合治理工作真正落到实处，调动人人参与环境综合治理积极性。根据《达县人民政府第11号令》文件精神，特与责任单位，责任人签定门前三包责任书。
一、包清洁
1、自备工具(一个垃圾桶，一把扫帚，一把刷子，一瓶清洁剂，一块抹布)清扫保洁，保持门厅，墙面，地面整洁。产生的垃圾袋装封口，每日按时投放到保洁员的垃圾车上，禁止将门内的垃圾扫出门外和焚烧。
2、房屋建筑，装饰装修等产生的垃圾，必须在每晚20点至凌晨6点钟前自行清理至垃圾处理场。
3、不得在门、墙上乱贴牛皮癣、广告等。严禁乱吐乱扔废弃物，乱倾倒垃圾污水等。
二、包绿化
1、(单位)住户门前有条件的，按社区规划，栽上花草树木，且自行管理好，不得损坏。
三、包街容
不占道堆物作业，撑杆搭蓬，促销宣传，放置广告牌匾和广告灯箱。不在门厅外摆设垃圾器具，晾晒衣物，摆桌设座，棋牌娱乐，烹煮食物，用餐喝茶，饲养畜禽，搭砌(构)筑物。安装室外空调机座高与地面2.5米以上。不擅自挂布幅广告，不摆“骑门摊”。协助查处占道停放车辆，摆摊设点，沿街叫卖，看相算命，流浪乞讨等行为。
米城乡社区达县米城乡人民政府责任人:
20xx年3月25日
甲方：
乙方：
为推动我乡村容乡貌的美化、亮化、净化和洁化的有序发展，塑造 新形象，营造良好的卫生环境氛围，让广大居民积极参与环境卫生管理，共同把 建成一个干净、整洁、有序的“洁净乡村”，甲乙双方就环境卫生门前三包责任有关责任事项达成如下共识：
一、乙方必须切实、认真履行好门前“三包”责任制，即：包卫生、包绿化、包秩序。
“门前三包”的责任区域为各户(单位)门前两侧的墙根至排水沟。 各户(单位)门前的卫生责任区，要随时保持环境清洁干净，垃圾一律实行袋装，不得排放在卫生包干区域内，室内产生的垃圾严禁扫出室外或排水沟内，应就近丢入垃圾箱内，做到地面无纸头、烟头、果壳、废包装袋、积水等，门外无乱丢乱放现象。
(一)包卫生：即无垃圾污物，无果皮纸屑，无乱贴乱画，保持地面平整，排水通畅。不得从事有碍村容村貌和破坏环境卫生的生产加工业。
(二)包绿化：即包培植门前绿化和保护门前行道树，保护管理好门前公共设施，禁止损坏花草树木等。
(三)包秩序：即保证门前不乱摆摊点，无乱停乱放车辆，不凉晒和堆放有碍观瞻的物品，临街不得饲养家禽。
二、管理办法：
1、法人代表、店主、房主为负责人
2、乡人民政府委托乡园林卫生管理处为卫生监督检查单位，各户或单位自觉接受乡卫生环境园林管理处的监督检查，共同维护卫生面貌;
3、卫生环境园林管理处定期清扫垃圾，8点前进行第一次清扫，并保证全天候清扫;
4、甲方必须在职权范围内积极协助、监督乙方进行门前三包管理。
三、乙方不履行门前三包责任，经查实，甲方责令乙方限期整改，否则按照有关规定，追究乙方责任并对其给予处罚。对拒不履行“门前三包”的户或单位，处于 至 元不等的罚款。
四、此责任书一式二份，甲乙双方各执一份，一经签订即日生效。
甲方(签章)： 乙方(签章)：
为响应国家“十八大”精神建设美丽乡村，让盖德乡各村村民积极参与到美丽乡村建设工作中来，各村居民应保证在自己的责任范围内落实“门前三包”，做到环境整洁，秩序良好，绿化美化。具体是：
一、包卫生。地面无垃圾、废弃物;无烟蒂、痰迹、油污、积水;墙面、门窗等无积尘杂物，无乱挂乱贴，乱刻乱画;维护好公共设施;
二、包秩序。无乱设摊点，无乱搭建;车辆停放整齐，排列有序;发现打架、斗殴等妨碍社会治安秩序的人和事，要主动劝阻或及时向公安部门报告;
三、包绿化。管理好护门前药草、树木，做好绿化美化工作，确保绿化带无垃圾杂物;不擅自占用绿地或人为损坏花木，发现有损坏花木的人和事，要主动劝阻或及时向村或乡政府报告。
有关门前三包的责任书5
为加强校园周边环境卫生管理，创造整洁、优美、文明的生活和工作环境，进一步完善和落实“门前三包责任制”，特制定本责任书：
门前三包责任范围：横向为沿街房屋，建筑物总长，纵向为建筑物(包括围墙)墙基至道路边田内1米。
一、包卫生：对本责任区进行清扫，做到每天门前无垃圾、污物堆放，地面要全天干净整洁，即无烟头，无果皮，无纸屑，塑料袋，无污水。临街商店每家备一个垃圾桶，产生的垃圾要及时清理，不得将垃圾堆放(扫入)道路旁。
二、 包保洁：负责门前卫生责任区内的道路保洁，制止学生乱扔的行为，对学生乱扔的垃圾进行清扫，从临街至田边。
三、包秩序：维护门前或周围的环境;制止乱堆乱放、摆设摊点。临街商店不倚门设摊，占道经营，不乱吊挂商品、乱竖乱挂牌匾。
四、__X学校将对门前卫生“三包”进行检查，对责任人不履行门前卫生“三包”义务的，学校将采取相关措施，将上报于相关部门进行清理。
此责任书一式二份，责任人和__X学各持一份，一经签订即日生效。
租户签名：
商铺名称： __X学 校
联系电话： 二○__年九月二十九日
为加强市场市容环境卫生管理，维护市场公共秩序，营造安全有序、整洁优美、文明和谐的环境，根据国务院《城市市容和环境卫生管理条例》、《____市城市市容和环境卫生管理条例》的规定，我商城承诺，按照南三条管理服务中心以下要求落实“门前三包”责任。
一、“门前三包”责任区范围
东至____东墙体
西至____同中心线
南至____道路缘石
北至____通道中心线
二、“门前三包”责任内容
包卫生：包本商城责任区环境卫生整洁、自备垃圾容器，无暴露垃圾、污水，无污迹，无渣土，及时清理责任区内冰雪，保持环境卫生设施的整洁、完好。
包秩序：包本商城责任区无占道经营，无店外设摊、摆货;各类车辆在划定的区域有序停放，不占用道路、公共场地停放;本商城如需设置告示牌、宣传促销等活动，须先向南三条管理服务中心提出申请，待审批后方可实施。
包外立面整洁：包本商城建(构)筑物外立面整洁、
完好，立面及玻璃橱窗内外无张贴、涂写、刻画、悬挂等现象，店面招牌和夜景灯光等设施设置规范，并保持整洁，有损坏行为的，应当在五日内修复，如需改变原有门头牌匾样式的的，须先向南三条管理服务中心提出申请，待审批后再进行更换。
三、责任商城的权利和义务
1、责任商城对市容环境卫生责任区内发生的损害、破坏市容环境卫生的行为，有权予以劝阻、制止，必要时要求南三条管理服务中心等部门依法查处。
2、责任商城应当按照规定的要求履行维护市容环境卫生责任。
四、“门前三包”监管办法
南三条管理服务中心将对各商城“门前三包”责任落实情况定期检查，对不履行责任的商城，追究责任，给予处罚。
监管单位：________(盖章) 承诺商城：________(盖章)
管理服务中心主任签字：________ 商城总经理签字：__________
20____年____月____日
门前三包责任书
甲方：锦星乡白泥小学
乙方：
为推动我校校貌、美化、亮化和环境卫生的有序发展，塑造白泥小学新形象，营造良好良好的学习环境，让广大人民积极参与我校环境卫生管理，共同把白泥小学建成一个干净、整洁、有序的卫生学校，甲乙双方就校园环境卫生门前三包责任有关责任事项达成如下共识：
一、乙方必须切实、认真履行好门前“三包”责任制，即：包卫生、包设施、包秩序。
(一)包卫生：制止乱丢乱扔、及时清理垃圾、杂物、污水、野广告等，保持地面、门窗、墙面清洁卫生。
(二)包设施：负责管理保护单位整治区域内路面、路灯、供水排水管道及花草树木、垃圾桶或果皮箱等，保持各类公共设施完好无损。
(三)包秩序：维护好本区域公共秩序，制止乱搭乱建、乱堆乱放、车辆乱停、乱拉乱挂等行为，做到整洁有序。
二、甲方必须在职权范围内积极协助、监督乙方进行门前三包管理。
三、乙方不履行门前三包责任，经查实，甲方责令乙方限期整改，否则按照的有关规定，追究乙方责任并对其给予处罚。
四、此责任书一式二份，甲乙双方各持一份，一经签订即日生效门卫安全管理责任书门卫安全管理责任书。
监督电话：
甲方(签章)： 乙方(签章)：
甲方代表： 乙方代表：
年 月 日
乡镇门前三包责任书
为切实加强我这城乡环境综合治理，促进居民养成良好的卫生习惯，营造“人人关心城乡环境综合治理，人人参与城乡环境综合治理”的良好氛围。共建“山清、水秀、地干净、物整洁、人文明”的美好家园。____镇环卫所特与居住户(含常住户和临时住户、摊点)签定“门前三包”责任书，具体内容如下：
一、“三包”区域：法人代表、单位、个体户及居住户对房前屋后(包括房前水沟，屋后至河道)。
二、“三包”内容：
1、包门前卫生清洁：负责责任区内地面保洁，及时清除痰迹、污物、废弃物和积水;制止和劝阻随地吐痰、乱扔瓜果皮核、烟蒂、纸屑等行为;制止乱倒垃圾、污物、污水、粪便和损坏环境卫生设施等行为。垃圾必须倾倒在指定的垃圾桶内。
2、包门前绿化：负责管护好自身房前屋后的绿化设施;制止和劝阻攀折树木、借助树木搭棚和悬挂衣物、损坏花草树木和绿化设施。
3、包门前秩序：负责维护好责任区内的公共秩序。建筑物立面应保持整洁，店招牌按要求设置;制止和劝阻乱摆摊设点、乱推杂物、乱搭乱建、乱拉乱挂、乱贴乱划、乱停车辆及毁坏环境卫生设施等行为，不得擅自挖掘、占用人行道，不得擅自设置户外设施，不得倚门设摊、占道经营。
三、管理办法：
1、环卫所每天9点钟前进行清扫垃圾。
2、对于不遵守相关规定的，第一次社区将对其进行说服教育，并在政府栏上著名姓名给予告诫。第二次处罚200元。第三次负责对全镇垃圾进行清扫一天。
3、甲方必须在职权范围内积极协助、监督乙方进行门前三包管理。
4、乙方不履行门前三包责任，经查实，甲方责令乙方限期整改，否则按照有关规定，追究乙方责任并对其给予处罚。对拒不履行“门前三包”单位或个体户，处于100至500元不等的罚款。
四、此责任书一式二份，甲乙双方各执一份，一经签订即日生效。
甲方(签或盖章)：____________ 乙方(签或盖章)：____________
甲方代表： ____________ 乙方代表：____________
____年____月____日
甲方：村委会
乙方：
为深入开展我村环境卫生综合治理工作，建立长效机制，塑造我村新农村形象，营造良好的生产、生活环境，让广大村民积极参与村容和环境卫生管理，共同把我村建成一个干净、整洁、有序的美好家园，甲乙双方就环境卫生门前三包签订如下责任书：
一、乙方“门前三包”内容
1、包卫生
负责门前周围的卫生保洁工作，每日及时清扫门前垃圾、清除污物、废弃物、积水、积雪、消除蚊蝇孳生场所，保持环境整洁卫生。做到“四无二不”，即：无瓜皮、果壳、纸屑、塑料袋，无垃圾废土，无积水污泥，无脏乱杂物;不得存放粪堆、沙堆、土堆、柴堆，不得随意倾倒垃圾。禁止将垃圾随意散扫出户外，垃圾分类收集，投放垃圾箱内。家庭污水应倒入下水道内，禁止户外乱倒。地面和院坝的污水、淤泥要及时清除。
2、包绿化
负责门前树木、花草的保护，做到认真管理，及时养护、浇水、修剪，清理绿化带内杂草，使环境绿化、美化。禁止在门前绿化带内栽种植各类庄稼、蔬菜。绿化苗木更换时，所获经济价值，将按7：3的比例分成，70%归责任户，30%镇村用于新绿化苗木的种植和前期绿化管理。
3、包秩序
维护门前周围优美环境和社会秩序，做到“四不一无”，即：不乱搭乱建;不乱堆杂物;不乱停车辆;不占道干活和晾晒堆放有碍观瞻的物品;无露天粪坑和简陋厕所。
二、甲方必须在职责范围内积极协助、监督乙方进行门前三包管理。
三、甲方将定期和不定期对乙方“门前三包”情况进行检查，发现问题的将责令其整改，不接受整改的将根据星级文明信用户管理制度，给予其摘除庭院美化星的惩罚。
四、甲方将对“门前三包”的检查情况建立逐户档案，每年度进行评比，对“门前三包”评比“优秀”的，将予以表彰奖励。
五、本责任书一式两份，甲乙双方各持一份。自签订之日生效。
甲方负责人签字：
乙方签字：
20xx年月日