个人抵押房产借款合同（精选5篇）
抵 押 人(以下简称甲方)：__________
抵押权人(以下简称乙方)：__________
甲、乙双方根据《民法典》及有关法律法规，经协商一致，特订立本合同。
第一条 抵押房地产及抵押责任
1.1 甲方自愿以其拥有的房地产 (以下简称抵押房地产), 房地产证号：____________________号，为借款人_______________与乙方签署的《个人借款合同》(以下称主合同)项下
债务提供抵押担保。
约定的授信额度内，在授信有效期内发生的债务提供最高额抵押担保。
双方同意甲方同时以本合同项下抵押物为以下合同项下双方已发生的债务提供担保，以下合同均为本合同对应的主合同：__________ 。
1.2 抵押担保的□债权本金金额□债权最高本金余额为(币种) (大写) (小写)_______________ 。担保的范围为主合同项下发生的债权本金、利
息、复利、罚息、违约金、损害赔偿金、债权人实现债权的费用(包括但不限于诉讼或仲裁费、财产保全或证据保全费、强制执行费、拍卖费、律师费、差旅费、调查取证费等)以及主合同约定的各项费用。抵押房地产的价值在抵押权实现时予以确定。甲方在抵押权实现时抵押房地产的价值范围内对主合同承担担保责任。
1.3 抵押物价值经抵押人与抵押权人协商议定为人民币(币种)____________元，按抵押率 (百分之 )折后可暂作抵押价值人民币(币种) 。抵押物的最终价值以抵押权实现进实际处理抵押物的净收入为准。
1.4 甲方所提供的抵押为独立的抵押。不论是否有担保人(包括主合同债务人)提供物的担保或保证，乙方有权优先要求甲方承担担保责任。如乙方放弃行使对担保物(包括债务人提供的担保物)或其他保证人的担保权，甲方仍应按本合同的约定承担全部担保责任。
1.5 本合同为不可撤销合同。本合同不因主合同的任何修改、补充、删除而受到影响或失效，本合同不受主合同效力影响，本合同始终有效。若有一方要求变更或解除合同，应提前十天书面通知另一方，在达成新的合同之前，本合同仍然有效。
1.6 合同期内，抵押房地产的权利证书正本由乙方保管。债务人清偿主合同项下所有债权本息和费用后，抵押权即自动消灭，乙方将抵押房地产的权利证书正本退还给甲方。
第二条 抵押登记与保险
2.1 本合同项下抵押房地产依法应办理抵押登记的，甲方应按照乙方的要求和法律法规的规定办妥抵押登记手续，并由乙方保管有关抵押登记文件的正本。债务人清偿主合同项下所有债务本息和费用后，依法注销抵押登记。
2.2 乙方有权要求甲方为抵押房地产投保财产险，并指定乙方为保险权益的唯一受益人。财产险投保金额以抵押房地产价值为准，保险期限不短于债务期限。
2.3 在本合同有效期内，甲方不得以任何理由中断或撤销保险。如保险中断，乙方有权代为办理保险手续，一切费用由甲方承担。
2.4 甲方应按时支付保费，并履行保险合同所约定的义务。
2.5 在主合同项下债务本息和费用未还清前，甲方须按2.2条的约定办理续保手续，否则，乙方有权代为投保，保险费由甲方承担。
2.6 在抵押物发生灭失、毁损、被征用或都其他损害的情况下，乙方(即抵押权人)有权就该抵押物的保险金、赔偿金、补偿金或者其他款项优先受偿。
2.6 保险单正本由乙方保管，债务人清偿主合同项下所有债务本息和费用后，乙方将保险单正本退还给甲方。
第三条 抵押人保证与承诺
3.1 甲方已认真阅读了主合同，并确认所有条款。主合同项下的借据或其他授信业务凭证，若未超出主合同约定无须再经甲方确认。
3.2 甲方已完成签署本合同所需的所有授权和审批，甲方签署本合同不会导致违反其与任何第三方签订的协议或承诺。
3.3 除本合同签署前已书面通知乙方以外，抵押房地产不存在任何可能对本合同履行产生重大不利影响的诉讼、仲裁、执行、申诉、复议等程序及其他事件或情况。
3.4 抵押房地产为甲方合法拥有，不存在任何法律纠纷。甲方保证对抵押物拥有完全的所有权或处分权，甲方保证抵押物不存在共有、所有权或使用权争议、被监管、被查封或被扣押的任何足以限制乙方实现抵押权的情况。同时，甲方保证在本合同签订前，抵押物上也未设立任何抵押权或质押权，并免遭任何第三人追索，并在抵押给乙方期间亦不再设定任何其他未经乙方同意的抵押。
3.5 未经乙方书面同意，甲方不得以拆迁、出售、交易、互易、清偿、转让、赠与、设定担保物权等任何方式处分抵押房地产。
3.6 甲方应向乙方如实陈述抵押房地产租赁状况，如已出租的，甲方应书面通知乙方并提供租赁合同，并将设定抵押情况书面通知承租人，期满后续租或者再次出租应经得乙方的书面同意。
3.7甲方保证合理使用并妥善保管抵押房地产，不做任何使抵押房地产价值减少的行为。
3.8 甲方接受并保证配合乙方对抵押房地产的使用、保管、保养状况及权属情况进行检查。
3.9 乙方有权要求定期由乙方认可的评估机构对抵押房地产进行价值评估，评估费用由甲方承担。如抵押房地产价值已明显下降，不足以作为主合同债务的担保，乙方有权要求甲方或债务人提供乙方认可的其他担保措施。
3.10 有下列情形之一时，甲方应于情形发生之日的次日书面通知乙方，并向乙方提供其他经乙方认可的等值财产(净现值相等)作为抵押物：
(1)抵押房地产损坏的;
(2)抵押房地产灭失的;
(3)发生保险事故的;
(4)抵押房地产权属发生争议的;
(5)抵押房地产被采取查封、扣押等强制措施的;
(6)抵押房地产受到第三方侵害的;
(7)抵押房地产被列入拆迁的范围;
(8)其他可能影响乙方抵押权行使的情形。
3.11甲方确认，抵押房地产不是甲方及其抚养家属生活所必需的居住房屋，乙方根据本合同约定行使抵押权时可依法拍卖、变卖抵押房地产，抵押人放弃就此抵押房地产主张保留其基本生活需要住房的要求。
3.12 甲方保证乙方为上述抵押担保措施的唯一受益人，并享有排他的权利。若甲方提供的上述抵押物在本合同签订前或签订之后有重复抵押、再抵押、转让、转移出租或其他任何影响乙方利益的行为，则甲方愿意承担相应的违约责任和法律责任。
3.13 甲方承诺：乙方和债务人协议变更主合同及其项下相关附属合同的条款，除增加借款金额外，其他变更均无需征得甲方的同意，甲方仍继续对变更后的主合同承担担保责任。
第四条 抵押权的实现
4.1 有下列情形之一，乙方有权立即行使抵押权：
(1)债务人未按时足额偿还主合同到期债务本息及费用;
(2)甲方违反所作的保证与承诺或有其他不履行本合同义务的行为;
(3)债务人或甲方宣布解散、破产或依法被撤销;
(4)抵押房地产有损坏或者价值明显减少的可能，足以危害乙方权利，债务人或甲方又未能在乙方通知的时间内提供乙方认可的担保的;
(5)债务人有其他违反主合同约定的情形或主合同被解除或终止;
(6)法律、法规规定的其他可以行使抵押权的情形。
4.2 乙方依法以抵押房地产折价或拍卖、变卖抵押房地产所得的价款优先受偿。
4.3 甲方同意自债务人或甲方违约之日起的第二个月，乙方有权直接收取抵押房地产的孳息(包括但不限于租金、承包费)以清偿债务，甲方无条件予以配合。所收孳息首先用于清偿收取孳息的费用。
4.4 发生行使抵押权情形时，双方协商确定抵押权的实现方式，未能协商一致的，乙方有权直接向人民法院申请拍卖、变卖抵押房地产。
4.5处理抵押物所需的费用(包括律师费在内)由甲方和借款人承担，乙方有权从处理抵押物所得多于债权的价款中抵扣，不足部分，乙方有权向甲方继续追偿。
4.6 甲方确认：如债务人另行提供了抵押房地产，乙方有权选择先行执行本合同项下抵押房地产，甲方对此无任何异议。
第五条 违约责任
5.1 甲方违反或不完全履行本合同约定义务，致使抵押权未设立的，又未能在乙方通知的时间内提供乙方认可的担保时，甲方承担如下违约责任：
(1)甲方为债务人的，甲方应当按照主合同约定的债务本金额的5%向乙方支付违约金，违约金数额以本合同约定的抵押物价值为限。
(2)甲方非债务人的，甲方在本合同约定的抵押物价值范围内对债务人未能清偿的主合同债务本息和费用承担连带赔偿责任。
5.2 甲方违反或不完全履行本合同约定义务，致使抵押物价值减少的，又未能在乙方通知的时间内恢复原状或提供乙方认可的担保时，甲方承担如下违约责任：
(1)甲方为债务人的，甲方应当按照主合同约定的债务本金额的5%向乙方支付违约金，违约金数额以本合同约定的抵押物价值为限。
(2)甲方非债务人的，在乙方依法实现抵押权后，甲方在抵押权实现时的抵押物价值与本合同约定的抵押物价值之间的差额范围内对乙方承担连带赔偿责任，以债务人未能清偿的主合同债务本息和费用为限。
5.3 甲方有其他违约行为的，应赔偿乙方因此所受的一切损失，包括直接或间接损失。
第六条 其他约定事项
第七条 附则
7.1 本合同项下有关抵押房地产的评估、登记、公证、鉴定、保险、保管、维修、保养、提存及运输等费用均由甲方承担。
7.2 甲、乙双方任何一方违反本合同，均应赔偿守约一方因此造成的损失，该损失包括守约方因处理该违约所支付的律师费损失在内的一切损失。
7.3 甲方发生合并、分立时，由变更后的当事人承担或分别承担履行本合同所规定的义务。
7.4 乙方无需征得甲方的同意，可将乙方在本合同项下的权利转让给他人;但甲方未征得乙方的书面同意，不得将其在本合同项下的任何权利或义务转让给第三人。
7.5 乙方有权要求办理具有强制执行效力的公证。
7.6甲方授权乙方向中国人民银行信用信息基础数据库及信贷征信主管部门批准建立的信用数据库或有关单位、部门及个人查询其包括社保信息在内的信用状况，查询获得的信用报告限用于中国人民银行颁布的相关信用信息基础数据库管理暂行办法及其他法律法规规定用途范围内。甲方同意乙方将其信用信息提供给中国人民银行信用信息基础数据库及信贷征信主管部门批准建立的信用数据库。
7.7 乙方就本合同给予甲方的任何通知、要求或其它函件，一经按本合同记载的或按甲方已书面通知乙方变更后的地址发出即视为已送达甲方。
7.8 凡选项，均统一采用在被选项框内划ⅹ的方式确定。
7.9 在履行本合同过程中所发生的争议，由双方协商解决;协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
7.10 本合同适用中华人民共和国法律。
7.11 本合同经甲乙双方签字后生效。
7.12 本合同正本一式四份，乙方执二份，甲方、债务人、登记机关各执一份，如需公证，应增加一份用于公证机关备案。
甲方声明，完全理解本合同的条款(尤其是黑体字部分)及与之相关的主合同条款及其他相关交易文件，并已就此(在需要时)获取过独立的法律咨询。
甲方：_______________ 乙方：_______________
签署日：_______年 ______月_____日
签署地：_______________
抵押人（甲方）：
代表人：
抵押权人（乙方）：
代表人：
甲乙双方为保护各方合法权益，本着诚实信用，互惠互利原则，经协商一致，就甲方向乙方借款一事特签订本房屋抵押合同以作担保，具体内容如下：
第一条抵押财产：
甲方所有的位于__________的一处房产。（面积：______，产权证号：______土地使用权证号：______）
第二条抵押担保范围
本合同担保范围限于主合同项下甲方向乙方借款总额人民币______元。
第三条抵押房产的保管方式和保管责任如下：
抵押房屋由甲方自行保管并使用，甲方应妥善保管该抵押房产，在抵押期内负有维修、保养、保证完好无损的责任，并随时接受乙方的检查。
第四条在本合同有效期内，甲方不得出售和馈赠抵押房产；甲方迁移、出租、转让、再抵押或以其它任何方式转移本合同项下抵押房产的，应取得乙方书面同意。
第五条本合同项下有关的公证、登记等费用由甲方承担。
第六条本合同生效后，如需延长主合同项下借款期限，或者变更合同其它条款，应经抵押人同意并达成书面协议。
第七条出现下列情况之一时，乙方有权依法处分抵押财产：
1、主合同约定的还款期限已到，借款人未依约归还本息或所延期限已到仍不能归还借款本息。
2、借款人死亡而无继承人履行合同，或者继承人放弃继承的。
3、借款人被宣告解散、破产。
处理抵押物所得价款，不足以偿还贷款本息和费用的，乙方有权另行追索；价款偿还贷款本息还有余的，乙方应退还甲方。
第八条抵押权的撤销：主合同借款人按合同约定的期限归还借款本息或者提前归还借款本息的，乙方应协助甲方办理注销抵押登记。
第九条本合同生效后，甲乙任何一方不得擅自变更或解除合同。需要变更或解除合同时，应经双方协商一致，达成书面协议。协议未达成前，本合同各条款仍然有效。
第十条违约责任
1、按照本合同第三条约定，由甲方保管的抵押财产，因保管不善，造成毁损，乙方由权要求恢复财产原状，或提供经乙方认可的新的抵押财产，或提前收回主合同项下贷款本息。
2、甲方违反第四条约定，擅自处分抵押财产的，其行为无效。乙方可视情况要求甲方恢复抵押财产原状或提前收回主合同项下贷款本息，并可要求甲方支付贷款本息总额万分之_____的违约金。
3、甲方因隐瞒抵押财产存在共有、争议、被查封、被扣押或已经设定过抵押权等情况而给乙方造成经济损失的，应给予赔偿。
4、甲、乙任何乙方违反第十二条约定，应向对方支付主合同项下贷款总额万分之_____的违约金。
5、本条所列违约金的支付方式，甲、乙双方商定如下：
第十一条双方商定的其它事项：___________
第十二条争议的解决方式：甲、乙双方在履行本合同中发生的争议，由双方协商解决。协商不成，可以向人民法院起诉。
第十三条本合同由甲、乙双方签字并加盖单位公章，自主合同生效之日起生效。
第十四条本合同一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方（盖章）：_______________乙方（盖章）：___________________
甲方代表签名：_______________乙方代表签名：___________________
地址：_______________________地址：___________________________
电话：_______________________电话：___________________________
传真：_______________________传真：___________________________
日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日
甲方：______
身份证号码：_________________________
乙方：____________
身份证号码：_________________________
甲乙双方就借款事宜达成一致意见，签订本合同：
一、乙方借给甲方人民币元整。
二、本借款合同收取利息及还款的方式为：
1、自借款之日起至__年_月_日期间，不收取利息;
2、自__年_月_日起，开始分期还款，具体还款方式为：每月号之前向乙方偿还本金万元及当期应当归还的一万元按照中国人民银行规定的同期贷款利率4倍所产生的利息。
3、本借款合同自__年_月_日起分24期完成，即至__年_月_日之前清偿完毕。
三、保证条款：
1、甲方自愿将其名下所有的，拥有自主产权的一套房产：，具体地址为：抵押给乙方用于保证清偿本借款合同约定的债务。
2、甲方如有发生超期还款或者该期还款数额不足本合同约定的情形时，乙方均有权选择就该抵押房产实现抵押权，用以清偿余下所有债权。
3、甲方应当在__年月号前到房产管理部门办理抵押登记，如遇其他情形致使该房产不能办理抵押登记的，需向乙方提供其他动产或不动产自房产管理部门明确告知该房产不能办理房屋抵押登记之日起3日内就其他动产或不动产办理抵押登记。
四、违约责任
1、甲方逾期未能如约清偿当期应当偿还的本金及利息的，每日按当期未能清偿的’本金余额的1%向乙方支付延迟金。
2、甲方在规定时间内未到相关部门办理抵押登记的，视为违约，乙方可向人民法院起诉要求甲方偿还所有债务。
甲方：____________________年月日
乙方：___________________年月日
抵押人(甲方)：_________________________
抵押权人(乙方)：_______________________
为确保_________年_________字第_________号_________合同(以下简称主合同)的履行，甲方同意将其购买的而尚未付清余款的房地产抵押予乙方，作为到期还清贷款的担保。甲方保证提供的资料真实合法有效。为此，甲、乙双方根据自愿、公平和诚实信用的原则，经协商，订立本合同。
第一条甲方购买的该房地产座落于_________建设面积_________平方米，系_________房地产开发公司开发的商品房，商品房预(销)售合同号_________，土地使用权性质为出让(划拨)。
第二条甲方同意将上述房地产及其附着物之全部权益设立抵押权抵押给乙方。
第三条甲方购买房地产的价格为￥_________万元，甲方已交房款人民币(大写)_________________万元。抵押贷款额为人民币(大写)________________万元。
第四条设立抵押之房地产担保范围为被担保债务的主债权及利息、违约金、损害赔偿金、实现抵押权的费用。
第五条抵押期限从借款开始至还清所欠款项为止。
第六条抵押期间，抵押物由甲方占管。甲方在占管期间应当维护抵押物的完好，乙方有权检查抵押物的管理情况，甲方不得拒绝。
第七条抵押期间，甲方未征得乙方书面同意不得擅自将抵押物转让、出租、再抵押、拆除、改建;不得改变其用途;未通知乙方，上述行为无效。
转让抵押物的价款明显低于其价值的，乙方可以要求甲方提供相应的担保;甲方不提供的，不得转让抵押物。
甲方转让抵押物所得的价款，应当向乙方提前清偿所担保的债权或者向乙方同意的第三人提存，超过债权数额的部分归甲方所有，不足部分由债务人清偿。
第八条抵押权不得与债权分离而单独转让或者作为其它债权的担保。
第九条除自然耗损外，抵押物发生损坏，甲方应当采取措施，负责保养和维修，以减少损失，其费用由甲方自负，并及时通知乙方。因意外毁损或灭失，不能或不足以作为债务担保的，乙方有权要求甲方重新提供或增加担保以弥补不足或根据《保险法》的规定直接向保险公司行使求偿权。
第十条抵押物由于国家建设及其它政府行为而导致抵押物价值降低不足以作为债务担保时，乙方有权要求甲方重新提供或增加担保。
第十一条甲方应乙方要求需要保险的，甲方应在本合同签订前为抵押物投保，并以抵押权人作为保险赔偿的第一受益人。甲方在合同有效期内，不得自行撤销保险，在保险期限结束而本合同未结束时，应继续全额投保。
第十二条抵押关系中合同主体发生变更，本合同继续有效合同规定的权利、义务，由变更后的合同主体享有、承担。抵押当事人应共同到扬州市房产交#易所申请办理合同变更登记手续。合同条款有变化的须重新签订合同，并征得对方同意。
第十三条违约责任：_________________________________________________
第十四条该抵押合同签订后(土地上新增的房屋不属于抵押财产)，债务人如未能按主合同履行债务，乙方可按国家规定，向有关部门申请处分抵押物。在处分抵押物时，除以划拨方式取得的土地使用权须先缴纳相当于土地出让金数额外，所得款项按如下顺序分配
(一)支付处分抵押物的费用;
(二)扣缴抵押物应当缴纳的税费;
(三)偿还债权人的债权本金、利息、违约金及损害赔偿金;
(四)剩余价款交还甲方。
如果变卖原抵押物的价款不足偿还乙方债权本息或有关费用的，乙方有权追索应偿还部分。
第十五条本合同在履行中若发生争议，甲、乙双方应协商解决。协商不成，乙方有权直接向乙方所在地的人民法院起诉。
第十六条本合同生效后，甲、乙双方应到扬州市房屋产权产籍监理处依法申请房屋他项权利登记，并领取《房屋他项权证》。
第十七条本合同全部条款履行完毕，甲、乙双方应在三十日内(港、澳、台地区或境外当事人在三个月内)到扬州市房屋产权产籍监理处依法申请办理房屋他项权注销手续。
第十八条本合同为单独设立抵押合同，本合同效力不受借款合同效力的影响。
第十九条甲方因工作调动，变更常住地址，应及时书面告知乙方。
第二十条本合同未尽事项双方可另行议定，本合同及补充协议经双方签章并经扬州市房产交易所登记监证后生效
第二十一条本合同及补充协议、附件一式_________份，甲、乙方各执_________份，登记监证部门_________份。本合同补充协议、附件有_________，本合同及补充协议、附件具有同等法律效力。
第二十二条双方约定的'其它事项：_______________________________________
甲方（盖章）：_______________乙方（盖章）：___________________
甲方代表签名：_______________乙方代表签名：___________________
地址：_______________________地址：___________________________
电话：_______________________电话：___________________________
传真：_______________________传真：___________________________
日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日
立合同单位：
借款方(即抵押人，以下简称甲方)：
贷款方(即抵押权人，以下简称乙方)：
现有甲方向乙方借款人民币(大写)__________元，用于购买、建造自用住房。售房单位为_______________(写明售房单位全称)。为维护甲乙双方利益，根据国务院颁发的《借款合同条例》规定立此合同，并共同遵守以下条款。
一、甲乙双方共同遵守《职工住房抵押贷款办法》及其补充规定和实施细则的各项规定。
二、乙方向甲方提供的贷款，甲方只能用于购买、建造翻建自用住房，不得挪作他用。
三、甲方的借款由乙方以转帐方式划入售房单位或施工单位(翻建住房时)在乙方开立的存款户。
四、甲方以(抵押物名称)交乙方作为借款的抵押(抵押物详细清单附后)。抵押物的现值为_____万元，担保_____万元贷款的偿还。
五、借款期限 年，即由_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。贷款利率为月息。
六、借款采用本金法按月归还本息，甲方必须于每月 日前向乙方归还贷款，本息_____元。
七、如遇国家统一调整存贷款利率时，按国家有关规定调整贷款利率，依此重新确定每月还本付息金额。
八、贷款期内，甲方未按本合同规定的时间偿还贷款本息，逾期一个月以内的，应于下月偿还贷款本息时一并归还，乙方不予处罚，但上述情况一年不得超过两次。逾期超过一个月或一年内发生两次以上逾期的，乙方有权按超过的逾期天数每天向甲方收取逾期额万分之三的罚息。
九、如遇下列情况之一者，乙方有权对抵押物进行处理。处理抵押物所得收益抵扣甲方所欠乙方贷款本息和处理抵押物引发的各项费用后，剩余部分退还给甲方，并限甲方按期搬出用于抵押的住房，不足部分由甲方所在单位负责在三个月内无条件偿还。
1、甲方在贷款期内六个月内未按期归还贷款本息或全部贷款到期后六个月未还清全部贷款本息的;
2、甲方在合同有效期内死亡或宣布失踪或移居国外，其法定继承人拒不继续履行甲方偿还贷款本息的义务或无力继续履行偿还贷款本息义务的;
3、甲方违反本合同规定的任何条款的。
十、还款保证人(甲方所在单位)应积极协助乙方督促甲方按期偿还借款本息。在甲方不能按期归还借款本息且抵押处理不能履行时，还款保证人必须无条件地负责偿还甲方所欠乙方的借款本息。还款保证人接到乙方要求其代甲方偿还借款本息的通知后，应于三个月内无条件地代为归还借款本息。三个月后仍未归还的，乙方有权从其在银行开立的住房基金存款户或其他存款户中扣收。
十一、甲方在未还清全部借款本息前，甲方对抵押物享有的全部权益让渡给乙方，并不得对抵押物作任何有损乙方利益的处理。
十二、甲方需对抵押物办理保险，保险单交乙方保管，抵押物如遇意外毁损，甲方应负责立即通知保险公司和乙方，保险公司的赔偿金应首先用于归还借款本息。若保险赔偿金不足以归还借款本息的，不足部分仍由甲方负责归还。
十三、乙方应按合同规定办理贷款，如因乙方原因影响甲方用款，乙方应按影响金额和天数，每天付给甲方相当于影响金额万分之三的违约金。
十四、甲乙双方任何一方不履行本合同条款，双方均有权按《民事诉讼法》第一百五十八条规定执行。
十五、本合同正本一式份，副本份，由甲乙双方及还款保证人(甲方所在单位)三方盖章并经法人代表签名、公证处公证后生效，至甲方还清乙方全部贷款本息之日起失效。
十六、补充条款：
甲方（盖章）：_______________乙方（盖章）：___________________
甲方代表签名：_______________乙方代表签名：___________________
地址：_______________________地址：___________________________
电话：_______________________电话：___________________________
传真：_______________________传真：___________________________
日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日