授权委托书 汇编（通用34篇）
x人民法院：
现委托x律师事务所x律师作为x诉x纠纷一案x的诉讼代理人，其在本案诉讼中在授权范围内的`诉讼行为与我方的行为有同等效力。其代理权限为下列第x项，即x代理。
1 、一般代理。可以代为立案、陈述事实、举证、质证、辩论、签收除调解书之外的诉讼文书、法律文书。
2 、特别授权代理。除享有一般代理权外，还可以代理我方承认对方的诉讼请求、放弃或者变更我方的诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉，可以代为接受法院调解，代为签收对我方具有法律约束力的调解书、申请执行、领取执行款项以及法律规定的其他特别授权权限。
代理人：地址：邮编：联系电话：
本案中的法律文书、诉讼文书，请以以下第( )种方式向我方送达：
1、按上述委托人联系地址送达，由该委托人代收;
2、直接送达我方。
委托人：
x年x月x日
委托人(购房人)：_____________
委托人系夫妻关系。座落在XX市商业城的'商业营业用房一层(登记黎黎名下，使用权面积193.81平方米，建筑面积698.09平方米)。虽登记委托人黎黎名下，但均由委托人林林个人出资购置。基于上述特殊情况，对上述房产产权委托人黎黎、林林签订了《婚后财产约定书》并办理了公证【有(200X)X证字第10001《公证书》为据】。委托人黎黎、林林因日常事务都很繁忙，为避免日后处置上述财产时会发生不必要的异议，也为了慎重起见，特全权委托受托人为委托人黎黎、林林的合法代理人，代表委托人黎黎、林林办理上述房产下列事项：
证件号码：_______________________________________
受托人在委托权限范围内所从事的一切法律行为及所签署的一切文件及所造成的法律结果，我均予以承认。受托人在办理上述委托事项时无转委托权。
地址：____________________________________________________
电话：__________________________
受托人：_____________
地址：_______________________________________
电话：__________________________ 传真：__________________________
本人因__________________________不能亲自前去__________________________办理 _______________________________________。现委托上述受托人作为本人的代理人，全权代表本人办理 __________________________。代理人在办理上述手续中，依本授权所签署的有关文件，与本人亲自签署的同样有效，本人将承担全部法律责任，并承担相关费用。
委托人(签字)：____________________________________________________
_____年_____ 月_____ 日
在社保转移的过程中，当事人由于某种原因，不能亲自办理社保转移手续时，可以委托他人为其办理社保转移手续，这时，委托人需要填写社保代办委托书并携带到经办机构，出示办理。
社会保险关系转出接续代办委托书(个人)
X市(区)社会保险管理中心：
本人_(身份证号码______)需将在X市缴纳的社会保险金(养老/医疗)转出X市，因故不能亲自前去贵中心办理，现委托(身份证号码_____
联系电话：_____)代为办理转出手续。
本人联系电话：
本人户籍类型：城镇□ 农村□
本人户籍地邮编：______
委托人：(签字按指印)
受委托人：(签字按指印)
年 月 日
社会保险关系转入接续代办委托书(单位)
X市社会保险管理中心：
我单位职员------------，(身份证号码：-------------------)根据有关政策，需将-------市--------县(区)缴纳的社会保险(养老医疗)转入X市，因故不能亲自前往办理，特委托-----------(身份证号码：--------------------联系电话：--------------)代为办理转入手续。
单位法定代表人或负责人签名： (单位公章)
受委托人签名：
年 月 日
委托人声明：本人是在对公司董事会投票委托的相关情况充分知情的条件下委托征集人行使投票权。在本次临时股东大会暨相关股东会议登记时间截止之前，本人保留随时撤回该项委托的权利。将投票权委托给征集人后，如本人亲自（不包括网络投票）或委托代理人登记并出席会议，或者在会议登记时间截止之前以书面方式明示撤回原授权委托的，则以下委托行为自动失效。
本公司/本人作为委托人，兹授权委托××公司代表本公司/本人出席20xx年×月×日在召开的××公司20xx年第×次股东大会暨相关股东会议，并按本公司/本人的意愿全权行使表决权。
本项授权的有效期限：自签署日至20xx年××月××日相关股东会议结束
委托人持有股数：股，委托人股东账号：
委托人身份证号（法人股东请填写法人营业执照注册号）：
委托人联系电话：
委托人（签字确认，法人股东加盖法人公章）：
签署日期：201×年月日
授 权 委 托 书
兹委托我司法务（身份证号码：）为
与劳动纠纷仲裁案中【案号: 】， 有限公司的代理人。
代理权限：
代为联系、交涉、调解；代为调查、提供证据；代为起草、签署有关文书；代为签收有关仲裁文书；代为出庭参加仲裁；代为发表口头或书面意见；接受调解；代为委托公民或其他律师行使上述权利。
委托人：
二〇一五年十一月二十六日
联系人：
联系地址：
我系 *有限公司的法定代表人，现将授权委托 (这里为被委托机构)公司的 (这里为被委托人)为我公司在中国人民银行支行办理代办贷款卡以及其他相关事宜。
代理人无转委托权，特此委托。
代 理 人： (签字) (如有必要还可添加贷款人性别年龄)
身份证号：
委 托 人：（委托公司）
法定代表人： (需签字或盖章)
授权委托日期： xx年xx月xx日
宁波市公安局交通警-察支队车辆管理所：
兹委托 办理（车辆号码或车辆识别代号） 为 的机动车的 业务，受托人在上述事项内所签署的有关文件资料及提供的手续，均是委托人真实意思的表达，本委托人均予以承认并承担相应的法律责任。
本委托书自签署之日起 天有效。
委托人： 受托人：
（签名或盖章）： （签名或盖章）：
签署日期： 年 月 日
劳动人事争议仲裁委员会：你委受理 与我(单位)的劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：(1)姓名： 性别： 民族：出生年月： 工作单位：职务： 电话：与委托人关系：(2)姓名：...
委托书格式范本通用版
范本一：(受理单位名称)：兹有我司需办理(办理的事项)等事务，现授权委托我司员工：性别：身份证号码： 前往贵处(司)办理，望贵处(司)给予接洽受理为盼!法人代表(签字)：(单位名称)(盖章)XX年xx月xx日范本二：(受理...
委托人:_山东实业有限公司 _________________________ 受托人:______________身份证号码_____________________________ 现委托上述受托人在本人与________________欠款纠纷一案中，作为本人参加非诉讼的委托代理人，全权代理此事，受托人在处理上述事情时应遵守各项法律法规。
委托权限:协商、调解、和解、收集证据、委托律师、控告。
受托人追收的欠款或现实所有权益都必须直接汇入委托人指定账户，否则视为你公司未还款，我公司收款账户如下：
开户名称:____________________________________________________ 开户银行:_____________________________________________________ 银行帐号:_____________________________________________________ 特别声明:未经委托人同意，被委托人无权直接收取现金，否则您的还款行为视为无效!
我们仅委托该人与您进行友好洽谈协商，督促您尽快履行还款义务，未授权他使用绑架、非法拘禁、伤害、暴力等法律禁止的行为，对他的非法行为你可以报告当地警方或投诉。
致：广东移动通信有限责任公司深圳公司
兹授权为我公司（本人）的代理人，代为办理我公司（本人）名下号码
专票打印相关业务。代理人的代理权限为特别授权，其代理行为的效力均及于我公司（本人）
具体情况如下：
说明：1、委托书内容需填写清楚，涂改无效。
2、打印增值税专用发票后不可以再补打增值税专用发票和国税通用机打票。
授权委托人签名/盖章：
日 期：
中国农业发展银行 ：
根据 年 月 日我方与贵行签订的编号为 的《 资金借款合同》（下称“借款合同”），我方已全面落实借款合同约定的各项提款前提条件，并向贵行发出如下提款通知，请将本笔借款划入我方下列专门账户：
户名：
账号：
开户行：
在贷款人受托支付方式下，我方授权和委托贵行在将本笔借款划入我方账户后，支付给符合借款合同约定用途的下列支付对象账户：
户名：
账号：
开户行：
武汉市公安局交通管理局车辆管理所：
兹委托 作为委托人的全权代理人，办理委托人拥有的机动车 (号牌号码或车辆识别代号业务，代理人在办理上述事项内所提供的有关资料和填写的表格，委托人均予以承认。
代理人对本委托书的真实性和有效性负责，并已核实委托人的有关情况。
本委托书的有效期为：X年XX月XX日至 X年XX月XX日止。本委托书不得转委托。
委托人或法定代表人（签字或盖章）：
身份证号码或单位公章：
代理人/经办人（签字）：
身份证号码： （代理人为单位的，由经办人签字，填写经办人身份证号码加盖单位公章，代理个人机动车登记业务的需对委托书进行公证。） 附代理人身份证复印件。
日期：X年XX月XX日
委 托 人：广州律司股份有限公司
负责人：林律师
住 所：广州市天河区道号
受委托人：林律师，广东董文浩律师事务所
联系电话：
联系地址：广州市越秀区中路号厦X楼
受委托人：廖律师，广东董文浩律师事务所
联系电话：
联系地址：广州市越秀区中路号厦X楼
委托人因与买卖合同纠纷案需要，特委托受委托人作为其诉讼代理人。
受委托人林律师、廖律师的代理权限为: 代为办理立案起诉手续，代为申请诉讼保全，代为参加开庭、发表代理意见、举证、质证，签收法律文书，代为放弃变更诉讼请求、代为和解、代为领取退回的诉讼费用、代为执行，代为执行和解、放弃变更执行请求、代为领取执行标的等一般代理事项。
受委托人的代理权自本授权委托书签署之日起至该案法院执行终结日止。
委托人：广州律司股份有限公司
年 月 日
委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类别： 有效身份证件号码：
联系电话：
受委托人姓名： 性别：
有效身份证件类别：有效身份证件号码：
联系电话：
委托人于 年 月 日在 （新
生儿出生地点）分娩，特授权委托（受委托人姓名）办理 （新生儿姓名）的《出生医学证明》。
委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人签名：
年 月日
]姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号
委托人（患者）姓名： 有效身份证件号码： 证件类别：口身份证 口护照 口军官证 口其他
受委托人姓名： 性别 年龄 联系电话：
有效身份证件号码： 证件类别：口身份证 口护照 口军官证 口其他
与患者关系：口配偶 口子女 口父母 口其他近-亲属 口同事 口朋友 口其他：
委托人声明：
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，全权委托 作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的
后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印： 日期： 年 月 日
受委托人签名： 日期： 年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书
需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面
兹委托先生（身份证号）代表本单位出席AAAA股份有限公司年月日举行的年第次股东大会，并代为行使表决权。本单位对本次股东大会议案的表决情况如下：
1、股东大会议事规则（赞成□反对□弃权□）；
2、董事会议事规则（赞成□反对□弃权□）；
3、监事会议事规则（赞成□反对□弃权□）；
代理人可全权代表本单位，对AAAA股份有限公司年第次股东大会提出的临时提案及其他本单位未作具体指示的事项进行表决。
委托人名称（公章）：
法定代表人签字：
代理人签字：
委托人持股数：万股
为投资设立(外商投资企业名称)，兹授权委托先生(女士)代表我方就下列事项代为签署、承认或变更(或其它)，其法律后果由我方承担。
1、签署与公司合资经营外商投资企业名称)的合同、章程等法律文件;
2、签署为设立该外商投资企业而必须由我方出具的一般程序性文件;
所有应由该被委托人签署的文件以下列被委托人签字形式签署方为有效：
(被委托人签字样式)
该授权委托书的有效期为自 年 月 日至 年 月 日止。在有效期内我方可以以书面形式变更受委托人或委托事项，该授权委托书自新授权委托书签发之日自动失效。
(授权委托人签字或盖章)
年 月 日
委托人：
被委托人：律师事务所
因与 一案进行诉讼，特委托律师事务所 为委托人的代理人，代理权限为：特别授权(代为起诉、有权承认、放弃、变更诉讼请求、提起反诉、进行和解、有权提起上诉、申请执行)
此致
人民法院
委托人：
年 月 日
(本委托书一式二份，份本一份，由律师事务所保存，正本一份由委托人交到法院)
本委托书用于经济、民事、行政案件。
委托人：姓名 性别 年龄 工作单位：
联系电话： 身份证号：
被委托人：姓名 性别 年龄 工作单位：
一 办理该房屋的领取钥匙， 实测面积核算验收，办理产权事务(领取产权证)，房屋日常管理，房屋装修等事宜。
联系电话： 身份证号：
被委托人：姓名 性别 年龄 工作单位：
现委托上述授权责任人作为我单位在____日常管理上的全权代表，代表法人签署相关文件，并承担相应的法律责任。
联系电话： 身份证号：
在上述授权事项范围内，被授权方通过合法方式代表授权方从事活动的，其法律后果方由授权方承担，否则被授权方任何超越授权事项行事或以不合法的方式行事的，产生的一切后果概由被授权方自行承担。
委托人：姓名 性别 年龄 身份证号 驾驶证证芯编号 。
被委托人：姓名 性别 年龄 身份证号 。
委托事项：
本人兹正式委托被委托人 作为我的代理人，代表我办理 号 车在 辖区的'道路交通违法行为处理一切相关事宜（含记分、罚金缴纳）。代理人在授权范围内签署的一切有关文件，我均予以承认，由此在法律上产生的的权利义务均由委托人享有和承担。
附加说明： 被委托人无转让权。
委托人签名：
（捺印或签章）
委托人:
性别:
联系电话：
被委托人：
性别:
联系电话：
本人因 ，不能亲自办理号码注销业务，特委托作为我的代理人，全权代表我办理相关事项，对被托人在办理上述事项过程中所签署的相关文件,我均予以认可,并承担相应的责任。 委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人:
年月日
本单位指定以下人员作为本单位的委托代理人。
(一)开户代理人
代理权限：委托合同、以及全权处理与开户有关的全部事宜。
证件类型：
联系电话：(固话)
联系地址：
邮政编码：委托代理人(签字留样)：证件号码：(传真)(移动)
(二)指令下达人代理权限：委托、代表本单位下达交易指令。
□其中一人签字(及/或盖章)即有效□两人同时签字(及/或盖章)有效。指令下达人1证件类型：证件号码：
(传真)(移动)联系电话：(固话)
联系地址：
邮政编码：委托代理人(签字留样)：
指令下达人2证件类型：证件号码：
(传真)(移动)联系电话：(固话)
联系地址：
邮政编码：委托代理人(签字留样)：
(三)资金调拨人代理权限：委托、代表本单位下达资金调拨指令。
□其中一人签字(及/或盖章)即有效□两人同时签字(及/或盖章)有效。资金调拨人1证件类型：证件号码：
(传真)(移动)联系电话：(固话)
联系地址：
委托人（患者）姓名：_____________有效身份证号码：________________________ 证件类别：□身份证□护照 □军官证□其他
受委托人姓名：____________性别：______年龄：________联系电话：____________ 有效身份证件号码：______________________________________________________ 证件类别：□身份证□护照 □军官证□其他
与患者关系：□配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他：_____________
委托人声明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：日期： 年 月 日 受委托人签名： 日期：年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。
委托人：____________；身份证号码：________________________；联系电话：________________________。
受托人：____________；身份证号码：________________________；联系电话：________________________。
就________证券股份有限公司行政清理工作组（以下简称“________证券清理组”）个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：
1、授权受托人代理委托人向中关村证券清理组提交并接收申报债权的有关资料；
2、授权受托人代理委托人根据《________证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。
本委托书自委托人签字之日生效。
委托人（签字）：______
受托人（签字）：______
20____________年____________月____________日
委托人：杨，女，汉族，1983年10月10日生，身份证号：。
受委托人：姓名：石真伟工作单位：河南北法律师事务所
职务：律师
现委托受委托人在我（单位）与冯学x、中国建设银行股份有限公司遵义市分行返还不当得利纠纷一案，作为我方的诉讼代理人。
代理人石真伟代理权限：异常授权：代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉和上诉。
委托人：杨
20xx年10月1日
签订合同需携带资料：
1、公司资质文件：企业法人营业执照（副本）复印件（加盖公章）
资质证书 复印件（加盖公章）
安全生产许可证（副本） 复印件（加盖公章）
建筑业进京备案手册复印件（加盖公章）
农民工工资保证金账户 复印件（加盖公章）
年度企业市场评价记录表 复印件（加盖公章）
2、企业法人授权委托书 （加盖公章并有法定代表人签字）
3、被授权人身份证复印件 （加盖公章并有身份证持有人签名） 备注：以上需要年检的文件必须是已经通过本年度年检，否则为无效文件。
劳务承包人办理进度款需携带资料：
1、劳务发票原件
2、劳务发票记账联复印件（加盖开票人票据专用章并有经办人签字）
3、农民工工资发放记录 原件
4、授权委托书 原件（有法定代表人签字）
专业承包人在办理进度款时需携带资料：
1、发票 原件
2、发票记账联复印件（加盖开票人财务章并有经办人签字）
3、授权委托书 原件（有法定代表人签字）
致：中标建设集团有限公司
本人 （姓名）系 （分包人名称）的法定代表人， 现委托 （姓名）为我方代理人，全权负责 项目的合同谈判、合同签订、项目管理、工程款领取等有关本工程的一切事务，代理人的一切行为和决定我公司均予以认可，其法律后果由我方承担。
代理人无转委托权。
附：法定代表人身份证明（加盖公章）
委托代理人身份证明（加盖公章）
委托人：
法定代表人： （签字）
身份证号码：
委托代理人： （签字）
身份证号码：
委托时间：
备注：委托代理人联系电话：
致：中标建设集团有限公司
本人 （姓名）系 （分包人名称）的法定代表人， 现委托 （姓名）为我方代理人，全权负责 项目的工程款办理及领取事务，代理人的一切行为和决定我公司均予以认可，其法律后果由我方承担。
代理人无转委托权。
本人原于X年X月X日同意委托 同志，性别： ，该同志身份证号为： ，代为办理收取 货款事项，因 原因，本人现于 年 月 日起正式终止解除 同志的被代理权和所有事项，否则由此造成的一切法律责任及经济损失由发（还）款方 （写清楚名称）和原被代理人即 同志承担。
签名：
年 月 日
新华保险授权委托书，新华保险授权委托书，新华人寿保险股份有限公司：根据贵公司保全业务规则的规定，现委托_____(证件类型：____；证 件 号 码 ____) 前 往 贵 公 司 申 请 办 理 保 单 号 ________的________业务（具体内容为：__________________），若涉及向本人付费，请将款项转入以下开户行帐号内，由此产生的一切经济责任和法律后果由本人承担，与贵公司无关。特此声明!授权有效期限：年月日至年月 日止…
授 权 委 托 书 本企业（单位）委托经办人员 （身份证号码： ）向人民银行征信管理部门提交“贷款卡发放核准”行政许可项目的相关申请材料申请贷款卡发放。
特此证明。
委托企业（单位）法人签章：联系电话：
申请企业盖章：
年 月 日
致包头东亚信华臵业有限公司：
我司于年2月与贵公司签订《包头市东亚〃世纪城文博苑项目电梯前厅及公共区域玻化砖采购合同》（以下简称该合同），现为该合同结款顺利进行，我司特委托贵公司将该合同约定所有款项直接电汇到下面我司的下面账户中：
收款单位：
开户银行：
账 号：
在此我司郑重承诺向贵公司提供的汇款账户真实、准确、合法且有效。由此产生的汇费等相关费用贵司可在结算款中直接扣除。因委托事项所引起的一切经济纠纷与贵司无关。此委托为不可撤销委托，委托期限自本委托书签署之日起至上述委托事项全部办理完毕止。本公司承诺为及时办理上述结款事宜，将于合同约定付款条件达到之日起 日内向贵公司提供结款所需全部手续（包括但不限于：合规合法的税务发票等）。如无法按时提供上述手续，本公司自愿承担 元的违约金，由此造成的迟延结款责任与贵公司无关。
特此委托！
委托单位（盖章）：
法定代表人（签名）：
日 期： 年 月日
_______人才服务有限公司：
本单位因业务发展需要，现委托贵司招聘________等________个岗位，共________名人员，委托权限为推荐人选、初步筛选、组织面试，委托期间为本委托书签署之日至本单位与被录用者签订聘用合同之日。
委托人：______
____年__月__日
芜湖市公安局交通警察支队车辆管理所：
兹委托 ，办理（号牌号码或车辆识别代码）为 的机动车的 业务，受托人在上述事项内所签署的有关文件资料及提供的手续，均是委托人真实意思的表达，本委托人均予以并承担相应的法律责任。
本委托书自签署之日起 天内有效。
委托人
（签名或盖章）： （签名或盖章）
经办人签名：
注：1、受托人已核实委托人情况，并保证本委托书的真实性。
2、本委托书由受托人提交，受托人保证仅在受托范围内办理业务。
3、委托人、受托人的身份证或组织机构代码证等复印件作为本委托书的附件附后。
4、申请补领机动车登记证书不得代办。
5、委托书的填写应准确完整，不得涂改，否则无效。
6、委（受）托人委个人的签名，为单位的盖公章。
7、委（受）托人对本页内容均已明确。 受托人 签署日期： 年 月 日
兹委托我公司__________为______________公司项目的公司项目经理，代表本公司负责处理本公司项目承包合同履行过程中涉及到本公司权利和义务的一切工作，并承诺该公司项目经理在本公司项目实施期间将不再承担其他公司项目任务，如有违约，按物业管理合同承担违约责任。
投标人：______________
法人代表或其授权人：______________
公司项目经理：______________
日期：_______年_______月__________日
委托人:性别:出生日期:
一 办理该房屋的领取钥匙， 实测面积核算验收，办理产权事务(领取产权证)，房屋日常管理，房屋装修等事宜。
身份证编号:暂住证号:
住址:
被委托人:性别:出生日期:
身份证编号:暂住证号:
住址:
本人_________准备购买______________________________房屋(房产证号为:_____________),现因本人工作繁忙,不能亲自办理相关手续,特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项:
1:代为办理该房产立契过户,税务登记及与之相关的一切手续。
委托人：________，性别：____，________年____月____日出生，
身份证号码：________________________。
委托人：________，性别：____，________年____月____日出生，
身份证号码：________________________。
受托人：________，性别
委托人： 性别： 出生日期： 身份证及地址：
委托人： 性别： 出生日期： 年 月 日身份证及地址：
受托人： 性别： 出生日期： 年 月 日身份证及地址：
我欲以按揭方式购买位于xx市一套房屋。我因故，不能亲自与提供按揭的贷款方办理购买上述房屋的相关事宜，特委托(受托人姓名)为我的代理人，全权代为办理如下事宜：
一、 代为与提供按揭购买上述房屋的贷款方签定《个人住房抵押贷款合同》及签署相关文本。
二、 代为办理相关合同文本的公证事项。
三、 代为到房地产管理部门申办上述房屋抵押登记的相关事宜及签署相关文本。
四、 代为查询人民银行信贷征信系统及签署授权书。
五、 代为办理相关银行开户手续。
受托人在代理权限范围内所签署的一切合法文件和交纳的费用，我均予以承认。
委托期限至上述委托事项办结时止。
委托人：
年 月 日