在发展不断提速的社会中,男女老少都可能需要用到协议,签订协议能够保证双方合作愉快。大家知道协议的格式吗?这次帅气的小编为您整理了工程施工协议书【7篇】,在大家参照的同时,也可以分享一下给您最好的朋友。
发包人(以下简称甲方):
统一社会信用代码:
通讯地址:
承包人(以下简称乙方):
统一社会信用代码:
通讯地址:
为了保证________施工质量,如期完成施工任务,达到双方互惠互利的目的,依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他法律法规,双方友好协商,就本工程施工项目协商一致,订立本合同。
一、工程名称:
________________________。
二、建筑面积(工程形式):
____________。
三、施工地点:
________________________。
四、工期:
1、开工:____年__月__日;
2、竣工:____年__月__日;
3、合同工期总共历时____天。
五、承包形式:
本工程采取下列第_____项方式承包。
1、按施工图预算加签证、加政策性调整结算;
2、包工不包料;
3、包工包料。
如采取全部包干金额,一般不得调整。但遇设计变更或政策性调整引起设备、材料价格的调整及人力不可抗拒的自然灾害,可调整合同工程价格。
六、工程质量管理及验收:
1、质量标准:工程质量符合___________________标准。
2、工程具备隐蔽条件,乙方先进行自检,并在隐蔽验收前48小时以书面形式通知甲方验收。验收合格,甲方现场代表在验收记录上签字后,承包人可进行隐蔽和继续施工。验收不合格,乙方予以整改后再交由甲方重新验收。
3、工程具备竣工验收条件,乙方按国家工程竣工验收有关规定,向甲方提供完整竣工资料及竣工验收报告(含竣工图、隐蔽工程签证和现场签证单及保修书等)。验收合格的,双方进行交接,验收不合格的,乙方应及时返工,费用由乙方自行承担,返工导致工期延误的,乙方应承担相应的违约责任。
七、工程价款:
共计_______人民币元。
八、付款方式:
本合同生效后支付合同款项的____%,计____元;工程竣工且验收合格后,支付工程价款的_____%,计____元;质保金___元,质保期满后支付。
九、质保期:
_______年。
十、双方的责任义务:
1、发包方的责任义务
(1)为承包方提供良好施工场地、道路、水、电源,满足开工条件。解决施工中需要发包方协调解决的四邻关系及纠纷;
(2)监督管理施工过程中的工程质量、材料质量、督促工程进度;
(3)给承包方提供施工图纸、坐标点、标高点;
(4)按时给承包方拨付款项和进行验收、结算。
2、承包方的责任义务
(1)按发包方要求及图纸要求进行施工;
(2)如期完成施工任务;
(3)接受发包方的技术指导和质量标准要求;
(4)负责发包方提供料物及设备的保护;
(5)教育施工人员爱护甲方的材物,不得偷窃和损坏;
(6)承担施工中的一切安全事故责任及费用。
十一、其他:
1、本合同自双方签字盖章后生效,有效期至保修期满。
2、本合同未尽事宜,可由双方协商解决并签署书面补充协议,补充协议与本合同享有同等法律效力。协商未果,提交工程所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。
3、合同附件为本合同条款的组成部分,本合同连同附件一式____份,双方各执_____份,具有同等效力。
甲方(盖章):
签约日期:________年___月___日
乙方(盖章):
签约日期:________年___月___日
建设单位:(以下简称“甲方”)
住所:
法定代表人:
联系电话:传真:
联系地址:
邮政编码:
总包单位:(以下简称“乙方”)
住所:
法定代表人:
联系电话:传真:
联系地址:
邮政编码:
开户银行:
帐号:
分包单位:(以下简称“丙方”)
住所:
法定代表人:
联系电话:传真:
联系地址:
邮政编码:
开户银行:
帐号:
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》以及相关法律、法规、规章、制度等,为明确甲、乙、丙三方的安全生产责任,确保施工安全,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,三方协商达成一致,签订本协议。
1、工程名称:
2、本合同分包范围:(根据就本工程签订的专业分包合同)
3、本合同分包作业内容:(根据就本工程签订的专业分包合同)
分包作业之安全生产管理模式:施工现场实行总包负责制。丙方对其分包范围内的安全生产管理工作负责;乙方对现场安全生产管理工作负总责,实施全面安全管理,有权要求和监督丙方履行安全管理职责。甲方有权对乙方和丙方履行安全管理义务的行为进行监督。因丙方责任导致的安全管理事故,由丙方承担相关责任;因乙方管理不到位导致的安全事故,由乙方承担连带赔偿责任。
4、甲方的权利和义务
甲方有权督查乙方对现场实施全面安全管理的执行情况,如乙方未按甲方要求对丙方履行安全管理职责,甲方有权对乙方进行违约索赔;由于乙方对丙方安全管理缺失而导致事故(事件)发生,乙方应对事故(事件)损失承担连带赔偿责任。甲方有权对丙方编制施工组织设计、危险性较大的分部分项工程的专项施工方案、安全生产事故应急救援预案、安全教育培训、安全检查、安全生产保证体系的建立和运行等施工过程安全管理及安全资料的形成、积累、组卷进行监督检查,丙方应积极配合。甲方有权对丙方违反安全法律法规、行业性标准及双方约定的行为追究违约赔偿责任,具体执行《远洋地产安全生产管理违约赔偿协议》(见附件)。
甲方不得明示或者暗示丙方购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材;丙方自行购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材,因此造成-§ 的一切后果,由丙方承担全部责任。
乙方对丙方的管理费用已包含在经济合同的总包服务费中,甲方不再另行支付。甲方对丙方严重违反安全管理、文明施工、环境保护、消防、治安等规定或造成死亡及以上安全事故的,有权单方解除与丙方的《施工合同》并要求丙方支付不低于《施工合同》总价款2%的违约金。
5、乙方的权利和义务
乙方应认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》和有关安全生产的方针、政策和法规,遵守甲方的制度、标准,必须严格按照国家、甲方和监理对安全生产管理的有关规定组织施工,对施工现场安全管理负总责。施工现场实行总包负责制。丙方进入现场后,乙方应将其纳入本项目安全管理体系,统一管理,对其负安全管理责任。乙方有权对丙方的资质进行审查。
乙方对丙方的施工安全管理工作具有管理、监督、检查、处罚等权利。丙方应服从乙方管理。乙方发现丙方施工作业存在安全隐患时应立即通知并督促其整改。如丙方未按期整改且未说明原因,乙方可依据乙丙双方约定的项目安全奖罚规定对丙方作出违约赔偿决定,单次违约赔偿金额不得超过1000元,累计总额不得超过50000元。违约赔偿决定经甲方安全工程师签字同意后生效实施。丙方在接到违约赔偿通知后一周内要向乙方缴纳罚款,逾期不交的加倍处罚,并从当月工程款中扣除。甲方已依据《远洋地产安全生产管理违约赔偿协议》对丙方进行了违约赔偿的不再重复计赔。
乙方负责监督检查丙方对进场人员进行入场安全教育、考核情况,在丙方人员经安全教育培训、考试合格后方可批准其进场。乙方应完善相关管理,禁止未经其批准的任何丙方人员进场。由于乙方疏于监督、管理致使丙方人员在未经乙方批准或未经入场安全教育、考试合格即进场施工的,如发生安全事故,则由乙方与丙方承担连带责任。乙方管理人员有权制止丙方人员违章作业,并按乙方管理规定给予处罚。乙方有权对安全意识差、不听从安全生产指挥的丙方人员责令退场。
6、丙方的权利和义务
丙方应认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》和有关安全生产的方针、政策和法规,遵守甲方的制度、标准,必须严格按照国家、甲方、乙方和监理对安全生产管理的有关规定组织施工,确保安全生产。
丙方承诺其符合且具备下列资质条件:
持有相关部门颁发的营业执照和资质证书,安全生产许可证必须真实有效,持有法定代表人身份证明书、授权委托书。相关负责人、工程技术人员、安全管理人员和特种作业人员等与投标时丙方公司承诺的人员配置一致且持证符合安全生产要求。
应有的安全管理机构、人员和制度齐全。包括各工种的安全操作规程、特种作业人员的审证考核制度、各级安全生产岗位责任制和定期安全检查、安全教育等制度。
丙方对其分包范围内的安全生产管理工作负责,丙方必须遵守乙方施工现场安全生产管理规定,服从乙方对施工现场的安全生产管理,对乙方在安全检查过程中提出的问题和隐患,丙方应在限期内进行整改,对于重大隐患,乙方有权停止丙方作业,丙方必须无条件遵从。丙方承接本工程项目后必须了解并执行甲方有关安全生产、文明施工、环境保护、治安、消防的管理规定,服从甲方管理。丙方应建立健全项目安全组织机构,制定安全管理制度,按规定足额配备专(兼)职安全管理人员。丙方现场负责人、专职安全管理人员必须经过安全考核合格,持证上岗。
丙方必须备齐新入场施工人员的资料和手续,在人员进场前以书面形式报乙方,乙方书面批准后方可进场,进场后丙方应组织安全教育培训,考试合格后方可上岗作业。未经批准人员私自进场后发生安全事故,丙方承担全部责任,乙方未尽监督和管理义务的,乙方承担连带责任。
丙方在安排生产任务时,必须向作业人员进行书面技术交底,明确施工方法、操作工艺、质量标准、安全技术措施等,安全技术交底报乙方备案。未进行技术交底不得作业。因未进行安全技术交底或安全技术交底不到位导致安全事故发生,丙方承担全部责任。丙方不得违章指挥,不得强令工人违章作业,并按规定做好工人劳动保护工作,向所使用的人员提供合格的个人防护用品。丙方有权对乙方的安全管理提出合理化建议和改进意见。在日常作业中,对乙方违章指挥、强令丙方冒险作业,有权拒绝执行。
7、职工伤亡事故处理
属于乙方的责任造成伤亡事故,由乙方参照国家有关规定对丙方伤亡职工或家属进行经济补偿。属于丙方责任或丙方人员不服从管理、违章作业发生的事故,由丙方自行按照国家有关规定对伤亡职工或家属进行补偿,乙方不负担任何经济和法律责任。
三方因履行本协议(包括但不限于有关本协议的生效、解释、履行、修改和终止)有关的一切争议、纠纷或索赔均应当首先通过友好协商解决。如果协商不成的,任何一方有权向项目所在地人民法院提起诉讼。本协议自签订之日起生效;本协议自丙方完成全部分包作业内容及丙方全部人员撤离施工现场且乙丙双方均履行完分包合同及本协议约定的全部义务即终止。本协议附件《远洋地产安全生产管理违约赔偿协议》、《远洋地产开发项目现场文明施工管理标准(试行)》、《远洋地产开发项目安全管理技术标准》与本协议具有同等的法律效力。
其它事宜:
本协议一式六份,甲、乙、丙三方各执两份。
(以下无正文)
甲方:乙方:
(盖章) (盖章)
法定代表人或委托代理人:法定代表人或委托代理人:
(签字) (签字)
日期:_____年____月____日
日期:_____年____月____日
丙方:
(盖章)
法定代表人或委托代理人:
(签字)
日期:_____年____月____日
发包人(全称):
承包人(全称):
依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规,遵循平等、自愿、公平和诚信的原则,双方就本建设工程施工项目协商一致,订立本合同。
一、工程概况:
工程名称:湖州邦尔骨科医院
工程地点:
工程内容:约4800平方米水电工程
资金来源:自筹、并已到位
二、工程承包范围:
承包范围:本装饰工程施工图纸范围内水电安装(含消防)等工程。
三、合同工期
开工日期: 20xx年6月8日。
竣工日期:20xx年9月6日。
按单体计算:合同工期总日历天数90天。
四、质量标准
工程质量标准:合格工程。
五、合同价款
按约定的承包方式、承包范围等,采用固定总价合同:
按照总合同同等比例下降,以中标价下调18%个点付款,质量要求、施工工艺按总承包合同(湖州邦尔骨科医院装修工程施工合同)和招标文件等要求执行。
六、合同生效
合同订立时间:
合同订立地点:
本合同双方协定:经双方签字盖章后生效
发包人:(公章) 承包人:(公章)地址: 地址: 法定代表人: 法定代表人: 委托代理人: 委托代理人: 电话: 电话:传真: 传真: 开户银行:开户银行:账号: 账号: 邮政编码:邮政编码:
甲方:
乙方:
为确保各方利益,结合工程的实际情况,本着诚实、信用的原则,经双方协商一致达成如下协议:
一、工程内容:甲方新建别墅一栋及附属工程由乙方以包工不包料的`形式承建施工任务,别墅承包范围:片石基础一层地面架空,主体工程,室内粗粉,外墙粉刷压光、外墙地面以上贴1M文化砖,明沟、散水全面贴瓦等,其中模板、方条、支撑材料、铁丝、铁钉、炊具、施工用具、斗车等由乙方自备,增加工程项目及附属工程另行协商计价。
二、工程地点:湘潭县茶家寺镇扶桥村12组。
三、工程期限:自 年 月 日 开工至 年 月 日结束。
四、工程价款:
1、别墅单价按实际建筑面积380∕元平方米(不含税),按国家规定计算建筑面积,雨棚、坡屋顶、阳台按1∕2面积结算。
2、护坡、挡土墙按实际完成工程量单价每立方米75元计价结算(不含土方开挖、人工清理、土方回填)。
3、杂房、车库按实际建筑面积单价380元∕㎡结算,包防水(防水材料上甲方提供)。
4、工地所用计时工由甲方签证每人每天工资150元∕天计算。
五、付款方式:
1、乙方进场施工6天甲方开始支付工人生活费,每人每天35元,附属工程每完成一个段成结算一次。
2、别墅基础完工支付工人工资2万元,乙方模板进场支付材料款3万(从一层拨付付工程款扣除),完成一层楼面 拨付一层工程量总价的70%,c 以此类推拨付工程款。
3、装饰工程施工至一半工程量拨付工程款至总造价15%,装饰工程全部完工,拨付工程款至总价的95%,工程全部完工,余款全部结清给乙方。
六、工程验收:乙方必须严格按施工图及设计要求施工,每一道施工工序完成由甲方验收方可进行下一工序的施工,在施工中质量达不到要求,乙方必须无条件返工达到合同要求。
七、双方权利和义务:
(一)甲方权利和义务:
1、负责三通一平,提供有利现场施工条件,提供作业人员住宿、水电等费用。
2、负责本工程的监督,积极协调施工配合关系。
3、按合同要求向乙方支付工程价款。
(二)乙方权利和义务
1、严格按设计图施工,节约材料,不得浪费,所有材料必须完工场清。
2、乙方施工人员必须服从甲方管理,遵纪守法,如发现偷窃行为,处以原物10倍的罚款。
3、乙方应确保安全文明施工,施工期间发生的安生事故由乙方各自承担相应的责任和义务。
八、违约责任:在施工中双方不得违约,如单方违约所造成一切责任由违约方承担全部责任。
九、本合同未尽事宜甲方双方友好协商解决。
十、本合同一式贰份,双方各执一份,双方签字生效。
甲方代表(签字):
乙方代表(签字):
年 月 日
甲方:________有限公司
乙方:________有限公司
依据国家《合同法》,为明确双方在装饰施工过程中的权利与义务,按时保质保量地完成装饰施工工程任务,经双方协商,签订本协议。
一、装饰施工范围
乙方承担宁山中路42号羽丰大厦(暂定)6层至13层标段内的公寓、写字间(含走廊、楼(电)梯间、卫生间等公用部分)的装饰工程施工。
二、承包方式及暂定工程造价
1、工程采用包工包料和包工不包料两种承包方式;乙方承担施工图设计,经甲方审批后组织施工。
2、双方协商甲供、甲控材料设备范围(附件1);甲供材料设备由乙方提出材料设备计划和质量技术要求,材料设备经费甲方支付,乙方计取安装费。甲控材料(附件2)由甲、乙双方与材料供应商共同签定供货合同,乙方付款。
3、工程造价采用清单报价,单价按楼层面积每平米400元计算(不含甲供材料设备),暂定工程造价每层楼为63万元;合计万元(见《羽丰国际装饰工程报价表》)。
三、质量技术要求
1、装饰施工要求符合施工验收规范和室内环境污染控制规范的规定,确保装饰工程质量。
2、各部分分项工程的技术要求见(附件3)。
四、施工时间及工期
进场时间为七月上旬(以甲方通知为准),工期三个月(有效工作日90天)。
五、结算方式及保修责任
1、双方商定,该工程以20%的工程总造价签定抵房协议,双方在签定本协议的同时签定抵房协议。在全部工程竣工验收后,签定售房合同。
2、工程总造价由清单报价、现场签证或补充协议确认的调整内容和甲供材料设备造价三部分组成。
3、乙方先行垫资施工,工程进度款每15天拨付一次,拨款额为甲乙双方及监理共同确认的该段进度款的65%。其余款项待验收后,与售房合同一并结算。
4、本协议签定的同时,乙方根据所承担施工标段(4层为一个标段),按每个标段10万元向甲方交纳履约保证金,该款根据施工进展情况分阶段返还。
5、保修费用按工程总造价的5%,双方另行签定保修协议(附件4)。
六、乙方责任
1、进场前期,向甲方提供全套的设计施工图纸,完整的施工组织设计和完善的施工进度、材料供应计划。
2、服从甲方的统一安排与现场管理。施工现场要求工完、料净、场地清;垃圾堆放、外运,自行负责;乙方驻现场负责人肖登发。
3、楼层的防火安全及施工人员、材料、设备的安全由乙方自行负责;进场后于甲方签订“安全协议”(附件5)。
4、材料进场后由双方共同查验,并向监理提供材质检验单、产品合格证和抽样复验报告;
5、及时收集、整理施工技术资料和隐蔽工程记录,确保竣工验收资料的完整性。
6、配合甲方和装饰工程监理的检查,达不到质量要求的',无条件返工且工期不能顺延。
7、施工用临时水、电等费用由乙方自行承担。
8、抓好成品保护,绝不允许有损结构安全的野蛮施工,对进场、设备(含甲供部分)负责看护和保管。
七、甲方责任
1、甲方负责办理装饰施工的相关手续,乙方配合。
2、工程部负责施工现场管理,协调施工过程中的矛盾,及时解决施工中的问题,确保施工的顺利进行;现场协调负责人唐长健;
3、提供临时住所和临时水、电接驳扣;提供材料、垃圾堆放场地和垂直运输设备;
4、落实管理规章制度,切实保证现场安全;甲方有权对破坏结构、野蛮施工的单位、个人以警告、罚款,直至驱逐出现场。
5、定期开展质量检查、讲评和监理到位;负责设计变更的确认和现场签证;组织竣工验收和工程接收。
八、违约责任
1、乙方非因不可抗拒的因素,逾期完工的,需支付每天20xx元的违约金;由甲方引起的,则由甲方承担;
2、乙方不能达到合同规定的材料及工艺要求,且施工质量不合格坚决返工,并承担全部费用。
3、乙方不得将其承包的工程项目直接转包或以分包的名义转包给第三方;一经发现,甲方有权终止本协议,同时乙方须向甲方支付该转包工程造价15%的违约金。
九、合同执行过程中的纠纷
以双方协商解决为主,协商不成,双方可向当地法院诉讼解决。
十、本协议未尽事宜
双方协商解决,签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。
十一、本协议一式4份,甲、乙双方各执二份,双方签字盖章后生效。保修期满后,自行作废。
甲方:
乙方:
法人代表:
法人代表:
委托代理人:
委托代理人:
联系电话:
甲方:
乙方:
甲乙双方本着精诚合作、互利共盈的原则,经友好协商,就进贤县20xx年、20xx年标准化养殖场沼气工程一事,达成如下协议:
一、工程基本情况:
1、20xx年及20xx年县奖励资金标准化规模养殖场沼气及其附属设施工程。
2、本工程地点为:梅庄镇、南台乡、池溪乡、白圩乡、张公镇、温圳镇、民和镇等。
二、承包形式及建设主要内容:
1、甲方将梅庄镇、南台乡、池溪乡、白圩乡、温圳镇、张公镇、民和镇等乡镇的沼气工程一次性包工包料方式承包给乙方施工。
2、工程内容分二类:
①一类沼气池壹佰陆立方的2个(规格:直径5米*4米深)化尸池肆拾立方、储气柜拾个立方、进料池叁拾立方、养化塘贰佰立方(含出料池贰拾立方)。
②二类沼气池壹佰贰拾立方的1个(规格:直径6.2米*4米深)化尸池肆拾立方、储气柜拾个立方、进料池叁拾立
方、养化塘壹佰伍立方(含出料池贰拾立方。
三、承包金额:
甲方一次性包工包料给乙方,一类金额为捌万肆仟元整;二类金额为柒万伍仟元整。
四、付款方式:
1、乙方进场开挖时,甲方应付给乙方每个工程开挖时的工程款叁万元整。
2、如乙方每完工一个结工程款的90%,剩余10%作为工程质保金,如未付清,乙方有权停工,乙方损失由甲方承担。
3、作为保证金的工程款,在全部的工程能正常产气使用后甲方一次性付清给乙方。(时间不得超过完工产气半年内)。
五、工程质量
1、乙方在本工程过程中,须按照建筑施工规范进行施工操作,确保工程合格。
2、如因乙方在施工过程中少量而造成甲方的损失,应由乙方全部承担。
3、如因乙方在施工过程中造成本工程不合格或不产气等重大质量问题,如需返工乙方应付全部责任。
六、施工工期:
1、乙方应在二O**年十月一日之前进入工地施工。
七、安全生产:
乙方在该工程项目的施工全部过程,必须充分注意安全,严格按照《安全生产操作法规》施工,指安全保障措施,杜绝一切大小安全事故的发生,如小事故,由乙方承担,如出现大事故,甲、乙双方共同承担。
八、其它:
1、本合同未尽事宜,甲、乙双方共同商讨,可签补充协议,与本合同具有同等法律效力。
2、本合同一式二份,甲、乙双方各执一份。
甲方签字:
乙方签字:
年 月 日
甲方:
乙方:
为确保溧水县荷花拆迁安置小区荷花嘉园一期工程一标段基础土方工程工期和人身安全,经过甲乙双方协商达成以下协议:
1、承包范围:溧水县荷花拆迁安置小区荷花嘉园一期工程一标段基础土方。
2、承包价格:
挖运基础土方:15.00元/m3(运距1km以内);挖运淤泥:21.00元/m3(运距1km以内);回填基础土方:15.00元/m3(运距1km以内);挖方8.00元/m3(此挖方在机械操作范围之内,如超出范围按次计算。);桩基挖运基础土方:20.00元/m3(运距1km以内);桩基回填基础土方:20.00元/m3(运距1km以内);挖掘机机械台班:315.00元/小时。工程量按现场实际发生计量。(以上单价含税金)
3、质量要求:乙方必须在甲方的管理和监督下进行施工,质量必须到达分部分项工程质量评定标准的要求,否则造成返工的一切人工、材料、机械等费用损失由乙方承担。
4、安全要求:所有施工人员必须遵守和严格执行《安全操作规程》和《安全管理条例》中的规定,如违反规定所造成一切安全事故产生的。费用由乙方承担,项目部并按公司有关规定给予处罚。
5、工期要求:乙方必须按甲方进度计划和项目部下达施工任务单进行施工。
6、验收方式:甲方按照质量评定标准进行检查验收,质量不合格,不仅要返工,乙方还必须承担所有损失费用。
7、奖罚措施:班组完成的所有场地平整必须达到合格标准,经项目部施工员、质检员验收,如达不到合格标准由施工员、质检员下达处罚单,报项目经理复查后在乙方工程款中直接扣除。安全、质量和工期达不到协议约定要求,甲方有权辞退乙方,终止协议。辞退后乙方不得以任何理由阻扰甲方正常施工,否则一切损失由乙方承担。
8、结算方式:
完成工程量经验收合格,土方工程结束后支付工程款的50%,建筑主体封顶后支付工程款的20%,剩余30%工程款春节前一次性付清。
9、违约责任:如乙方达不到协议约定条款,乙方亏损,一切后果由乙方自行承担,与甲方无关。
本协议一式四份,甲方三份,乙方持一份,双方签字协议生效。
甲方(盖章):_______________
____年____月____日
乙方(盖章):___________________
____年____月____日