事故纠纷调解协议书经典（通用31篇）
甲方： （以下简称甲方）
乙方： （以下简称乙方）
甲方因修建砂石厂，需征用乙方林地，经双方协商同意，甲、乙双方现就林地征用相关事宜达成如下一致协议：
一、甲方所征用乙方河道侧山林长米，高 米，面积 平方米，按总额 元给予乙方一次性补偿。
二、乙方领取补偿款后，在甲方以后经营期间，乙方不得以任何理由索要任何费用，不得以任何理由阻碍甲方正常生产经营业务。否则，甲方有权要求乙方赔偿相应经济损失。
三、乙方应向甲方现场划定所征用林地界畔，确保权属清楚、边界无纠纷。
四、甲方对所征林地上的附着物自行砍伐、清理，费用由甲方自行承担。
五、为确保安全生产，未经甲方同意，乙方不得无故进入甲方生产区域。
六、未尽事宜，双方协商解决。
七、此协议一式三份，甲、乙双方各执一份，见证机关存一份，自双方签字之日起生效。
甲 方： 乙方：
负责人：
年 月 日
甲方：____________医院
乙方(患者或患者近亲属)：_______________
患者基本情况：_______________
姓名：_______________
性别：_______________
年龄：_______________
住址：_______________
住院号：_______________
经过调解，_______________医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：
1、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。
2、甲方自愿赔偿乙方。
3、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。
4、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的`，应向对方支付违约金_____________元。
5、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
______年______月______日
______年______月______日
工伤调解协议书
甲方：贵州农熠农业开发有限公司
乙方： 黄成枝 身份证号：XX44727 乙方儿子：张保家 身份证号：XX188913 乙方儿媳：唐艳 身份证号：XX013348
乙方于20__年5月3日，在甲方大棚上班时，因工作失误，造成右大腿受伤，导致“ 右侧股骨下段骨折”。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：
一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟(￥62000.00)元，于二〇一三年七月十九日打入乙方贵州农村信用社账户： 0001 00160636 1。该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨其他因本次事故应当支付的费用。
二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。
三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。
四、乙方住院期间向甲方暂借贰万伍仟元(￥25000.00)元(出院时退回8666.71元)，用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。
五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金 3000元。
六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。
七、本协议自双方签字、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会盖章后生效
八、本协议一式四份，双方各持一份、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会各持一份。
甲 方： (签 名) 乙方： (签 名)
滑石乡调解委员会： (盖 章) (签 名)
岩脚村村民调解委员会： (盖 章) (签 名)
签订日期： 年 月 日
甲方(医疗机构)：_______________
乙方(患者方)：_______________性别：_______________年龄：_______________身份证号码_______________住址：_______________联系电话：_______________
甲、乙双方就患者(身份证号码：_______________)于_______________年_______________月_______________日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1.治疗经过：_______________
2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
3.补偿数额和给付方式：甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_______________元。
4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
5.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_______________万元。
6.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。
7.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：_______________(盖章)乙方：_______________(签字)(患者本人)
甲方代表：_______________(签字)(患者家属)
________
甲方：
乙方：
乙方于___年___月___日，在甲方大棚上班时，因工作失误，造成右大腿受伤，导致“右侧股骨下段骨折”。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：
一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟(￥62000.00)元，于二〇一三年七月十九日打入乙方贵州农村信用社账户： 00160636 1。该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨其他因本次事故应当支付的费用。
二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。
三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。
四、乙方住院期间向甲方暂借贰万伍仟元(￥25000.00)元(出院时退回8666.71元)，用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。
五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金3000元。
六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。
七、本协议自双方签字、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会盖章后生效
八、本协议一式四份，双方各持一份、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会各持一份。
甲方：(签名)
乙方：(签名)
___年___月___日
交通事故赔偿调解协议书
肇事赔偿方： ，身份证号： 。所驾车号： 受害方：
20xx年7月31日21时10分许，肇事方驾驶“云A666G7”号轿车停放在柏果金雷宾馆B楼西南面的坡上，在无人驾驶的情况下滑行与受害方敖晶停放在金雷宾馆B楼旁边的“云D777KA”相撞，造成敖晶的“云D777KA”轿车损坏。
事故发生后，经盘县交通警察大队进行现场勘察，于20xx年7月31日以“第520222820xx00279号”《道路交通事故认定书》作出认定：“桂俊勇承担此次事故的全部责任”，“敖晶无责任”。
现经柏果镇综合治理办公室主持双方调解，双方就相关赔偿问题，自愿达成本协议：
一、车辆修理及费用负担：
由肇事方桂俊勇在本协议签订后两日内负责将敖晶受损害的车辆送到有资质的轿车修理厂家进行修复。修复车辆所产生的全部费用由桂俊勇负担。
二、车辆修复期限：
肇事方桂俊勇应当在20xx年8月16日前将前述车辆修复后完好地交付给受损害方敖晶。其修复标准以“4S店”确定为准。双方确定本车修理厂家为《柏果万通修理厂》。车辆修复后，由肇事方及时通知受损害方在《万通修理厂》进行现场验收，并交付受损方敖晶。
三、车辆受损贬值补偿金
肇事方除前述负责修复车辆外，另一次性补偿给车辆受损害方敖晶人民币叁万伍仟陆佰元(￥35600.00)，作为因新车受损贬值的补偿。此款在本协议签订时当场给付，给付后由受损方敖晶出具收款收条。
四、违约责任：
双方必须诚信守约，按照约定履行义务，否则承担另一方所造成损失的200%损失赔偿责任。
五、其他约定：
本协议签订后，双方各自自觉履行约定，不得互相纠缠。否则承担所产生的不利后果责任。
五、本协议一式三份，双方各持一份，调解主持单位存档一份，并自签字署名之日起生效。
甲方：___乡__村 ___
乙方：___乡__村 ___
农历______年________月________日________和________在________打架一事，甲乙双方经过友好协商，达成以下协议：
一、乙方愿意一次性付给甲方医疗费用
二、甲乙双方表示无异议，甲方承诺以后不再追究乙方一切法律职责和经济职责，并且不再追究打架对方的一切法律职责和经济职责。
三、此协议一式叁份，双方签字后生效，均不得反悔。
甲方：________
乙方：________
证明人：________
________年________月________日
甲方代表：
乙方代表：
调解事由：
乙方在没跟甲方协商下，利用塑料水管从归显（水源地名）进行引水，甲方想阻拦乙方，但没跟乡村两级反映过，就私下把乙方的水管砍成若干节，甲乙双方从而发生争议。现经乡驻村工作小组从中调解，双方同意后，达成如下协议：
一、 甲方照价赔偿乙方的塑料水管。
二、 甲乙双方共同利用塑料水管从归显水源处引水到水沟末端（公路上坎），在此建一个小水池，甲乙双方再从小水池进行引水，双方的水管必须保持同一高度，乙方（王、王）必须在自家安装自动水塔。
三、 乙方在每年的阳历3月至9月份期间，只能作为家庭饮用水，不能用作其它(如：养鱼等),更不能浪费水。
四、 乙方引来的水只允许王、王两家饮用。
如有一方违反协议，双方发生争执后所造成的后果由违反协议的一方负责。
此协议一式三份，甲乙双方各执一份，xx乡政府保存一份。
甲方签字：
乙方签字：
20xx年xx月xx日
医疗纠纷调解协议书
医疗机构名称：_____ 医疗机构法定代理人：__________
调解机构：__________
患者的姓名 __________年龄__________性别 __________籍贯__________ 住址_____ 职业 __________ 协议地点：____________________
患者__________于 __________年_____月_____日因__________在医方处住院(门诊)_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。
第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：__________ (￥_____元 )
第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条： 本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
调解机构(代表人署名)：
医方代表人签字：_____
医方法定代表人(签章)：
患方签字：
签注日期： 年 月 日
甲：
乙：
兹因双方于某年某月某日双方发生纠纷冲突，现经协商一致，达成如下协议：
一、双方互相道歉(或有错方向无错方道歉)，并取得一致谅解。
二、某方给予某方经济损失或人身损害赔偿多少元。
三、经济损失一次结清，不得反悔;人身损害(可以选择一次结清，或在多少时间内因旧伤复发引起的费用由某方承担)
四、其他需要约定的事项。
五、本协议生效条件
六、本协议份数，双方各几份，见证人几份。
各方签字：
年 月 日
甲方：____________
乙方：____________
丙方：____________
丁方：____________
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，就20__年__月__日发生在方工地的'甲方人身损害赔偿问题，经双方协商，现达成和解协议如下：
一、双方确认甲方于20__年__月__日在工作中于__工地受伤，后丙方垫付甲方__万元用于其治疗康复，对此，双方予以确认;
二、甲方于20__年__月__日治疗终结出院，继续康复，对此，双方予以确认;
三、就前述甲方人身损害赔偿案件，双方同意按一下比例划分双方责任，即方责任为__%，方责任为__%，方责任为__%;
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币__元整(大写：__万元);方支付__方垫付甲方的各种费用__元(大写：__万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，双方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、本协议经双方签字或者盖章后生效。一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，双方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方(签字)：____________
乙方(签字)：____________
丙方(签字)：____________
丁方(签字)：____________
见证人(签字)：____________
签约日期：________年____月____日
签约地点：____________
甲方：_________________
乙方：_________________
原甲乙双方的______________工程施工合同纠纷一案，经友好协商，达成如下协议书：
1、甲方双方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币________万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的`保修、维修及后期整理均由甲方双方承担)，该款从法院业已冻结的款项中支付，且甲方双方同意从冻结款项中另行划款_______万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对________万元外款项的冻结。
2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将__________全部安装完毕;
3、在乙方完成上条之同日，甲方双方同意将乙方支付的_____万元保证金及其银行利息由甲方双方签字后向________市_______银行递交解封凭证。
4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任，并出具必须的质量保修书。
5、对于_______建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需的完整合格的资料和手续，乙方同意在协议书签定之日起的30日内提供，并同意负全部提供责任，否则乙方每迟延一天扣付工程款______万元给甲方双方。本条义务完成后，乙方向法院提出并征求甲方双方及______县建筑局监督站书面意见同意后由法院将______万元予以转付。
6、甲方双方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约责任和经济损失。
7、在上述条款履行完毕后，双方就施工合同已无其他经济纠葛，双方经济纠纷已经解决。
8、本案诉讼费用由乙方承担。
甲方双方：____________公
乙方：____________
________年_____月_____日
一、提高认识，进一步做好新时期人民调解工作
当前，我们正处在体制转轨、经济转型、结构转换的新时代。在这新时期中，社会矛盾纠纷呈现出多样化，复杂化、群体化的新趋势，要全面地建议小康社会，完成改革和发展的重任，必须保持长期和谐稳定的社会环境，因此，农村的人民调解工作按传统的人民调解工作思路，工作方法、工作机制已不能适应新形势的要求，人民调解工作要适应时展要求，不仅要加强社会管理，实现群众自治，发展社会主义民主政治建设社会主义政治文明中发挥重要作用，而且一直是社会治安综合治理的重要内容，是维护社会稳定的基础性工作，是实现国家长治久安的治本措施，加强新时期的人民调解工作，充分发挥基在维护社会稳定中“第一道防线”的作用，即是时展的必然，更是形势发展的迫切要求。
街道工委在提高对人民调解工作认识的前提下，明确提出了人民调解不只是司法所一个部门的事，工委、办事处主要领导和有关部门在重大问题上要多出面，在组织建设上多出力，在工作方法上要多出招，在“硬件”配备上多出资，为提高全街道的人民调解工作水平提供强有力的保障。为此，司法所的全体同志在认真学习、领会区司法局《关于进一步加强人民调解工作的意见》的基础上，今年上半年，由司法所牵头，街道机关部门参加，成立了街道人民调解工作委员会与社会矛盾调解中心，以办事处的文件形式，下发到全街道各企、事业单位，使全街道的人民调解工作形成整体合力，按章有序的开展。
二、完善制度，提高基层调委会的整体活力。
为提高基层各村（社区）调委会的整体素质，加强人民调解制度化，规范化建设，今年以来，街道司法所结合三个村（社区）调委会的现状，对各调委会人员进行进一步调整充分，聘用一批素质高、有文化的年轻人和热心人民调解工作的老干部、志愿者参加人民调解组织，使各村（社区）调委会成员年轻化，知识化程度得到提高，并要求村调委会主任由村委会副主任以上干部担任，各片的片长担当纠纷信息员，定期由司法所组织各村调委会主任，参加区、街道的调解工作业务培训，由司法所制定对各调委会的具体考核办法，实行年度考核。并且继续开展创四无活动（无民间纠纷激化，无民间纠纷引发群体性上访，无民间纠纷引发自杀事件，无民间纠纷引发群体性械斗），自20xx年以前，全街道三个行政村都跨入了“四无”行列，20xx年江心洲被省政法委评为“安全文明镇”。
三、主动联系，人民调解工作与法院实现有机衔接。
针对人民调解工作，江心洲街道司法所主动与南湖法庭沟通，就人民调解与诉讼衔接的具体问题达成共识。在明确人民法院在审理涉及人民调解协议的民事案件中，适用适度审查原则和严格执法原则，既法院对人民调解协议进行审查时要充分注意人民调解的特点和调解纠纷的实际情况，即不能过宽，也不能过严。对有关诉讼时效、举证责任分配，裁判问题和审判程序等也做出了具体规定。同时要求各基层法院建立人民调解工作协调小组，与司法所加强联系，共同研究解决人民调解工作中出现的问题。组织法官定人、定点、定期深入人民调解委员会进行指导，建立双向聘任参与制度，既法院、法庭选聘人民调解员担任陪审员，安排他们参与案件庭审前的辅工作，帮助其提高业务素质，调解委员会选聘法官为人民调解委员会指导员，对调解工作进行有针对性的具体指导的原则下，双方商定，自20xx年8月份开始，南湖法庭每半个月来我们街道一次，时间：半天；在街道司法所调解室内现场办公，开展法律咨询，解答有关人民调解条款与一些具体问题；针对全街道有影响的案件进行现场开庭，达到审一案教育一片的效应。从而使全街道的人民调解工作形成了街道调委会、法庭、公安派出所三位一体的格局，有效地促进了本地区社会秩序的稳定。
四、严格规范，按部颁规章制度作人民调解协议。
人民调解协议书，是人民调解工作中最重要的一环，也是一宗民间纠纷调解终结，出成果的根本所在，因此，今年以来，自规范性人民调解协议书颁发后，司法所在认真学习其内容，内涵的基础上，立即组织全街道各调委会成员集中学习，认真领会协议书的性质、作用，固定的格式，掌握制作的要领。通过集中学习，使大家有了明确的认识，提高了制作能力。人民调解协议书是基层人民调解组织依照部颁规章规定制作的具有法律应效的规范性文件，人民调解协议书应当具有权威性、法律性、准确性、逻辑性、证明性、公开性、公正性七个方面的特点：
权威性：人民调解协议书是民间纠纷调解活动的载体，是调解矛盾纠纷终结的`“产品”，记载民间纠纷调解过程的，除了调解笔录，就是人民调解协议书，但调解笔录仅能客观地反映调解过程，而人民调解协议书则是人民调解组织对民间纠纷调解过程及结论的总结，是基层人民调解组织依照国家法律法规和部颁规章规定以及公序民俗原则所作出的最后结论，因此，具有极大的权威。
法律性：人民调解协议书本身是人民调解组织制作的法律文书；人民调解协议书产生的过程是依照受理、调查等规定的程序进行的；人民调解协议书对纠纷争议事项的调解结论是依照法律等规定和道德规范作出的；人民调解协议书的语言是规范性、严肃性的语言。因此人民调解协议书具有很强的法律性。
准确性：人民调解协议书的制作用词造句要严谨，每一个词、每一句话只能有一个解释，不能模棱两可；人民调解协议书用词要适当，不夸大、不缩小、不渲染，不能使用形容词，不能有情绪化用语；语言要精确，使人一看就懂；用词要规范。要使用法律和当地通行的标准化语言，忌用方言土语，更不能把当事人攻击性、谩骂性的语言写进人民调解协议书。
逻辑性：人民调解协议书是逻辑性体现在两个方面：一方面是指人民调解协议书的结构是三段论的逻辑推理关系。调解协议的通篇结构，除了首部和尾部，可分为认定事实、调解依据、调解结果三大部份。这三大部份是三段论的逻辑推理关系。认定事实是小前提，调解依据是大前提，调解是结论。人民调解协议书的逻辑性体现的另一方面，是在认定事实和确定当事人的责任时，通常运用逻辑推理的方法进行证明。
证明性：一是对纠纷当事人双方权利义务关系结论的证明，当事人一方面向人民调解组织申请调解，总是在某一方面发生了纠纷，对双方的权利义务发生了争议，而人民调解组织的调解结果确定了当事人的权利义务关系，人民调解协议书就是法律意义上的证明书。二是对结论产生的合法性，正确性的证明，调解协议通过对认定事实，适用法律的详细阐述，证明了人民调解组织对纠纷实体处理的合法性，公正性的证明。
公开性：人民调解协议书应当公开表达纠纷的调解全过程；公开表述纠纷调解过程中当事人的举证，质证和人民调解组织的认证情况；公开表述人民调解组织对所调解事项适用法律的意见。除调解组织内部讨论纠纷调解意见等情况不公开以外，其余纠纷调解情况应当全部在人民调解协议上公开。
公正性：增强人民调解社会公信力的渠道，除了调解过程，就是人民调解协议书。人民调解协议书通过公开人民调解组织采用证据、认定事实，适应法律等情况，充分展示调解结论的公正性，使人民调解协议书成为增强人民调解社会公信力的载体。从另一个意义上讲，能够参加调解的人员毕竟有限，甚至有纠纷当事人只委托其近亲属作为人参与调解，本人未能亲身感受人民调解所独有的魅力。另外，一件纠纷的调解过程只是历史的一个瞬间，时间久了，人们就会淡忘，而人民调解协议书可以为许多关心纠纷调解过程的人所阅读，可以永久保留。
五、上下一心，舍身心地投入农村人民调解工作。
人民调解制度，是我党经过民主革命，社会主义革命长期历程中总结出来的具有中国特色的，化解民间纠纷、解决社会矛盾纠纷的重要法律制度。而推进人民调解工作的改革政策与发展，给人民调解工作注入了新的活力，做为农村司法所对人民调解工作，必须全身心地投入，指导与参与农村基层的人民调解工作，牢固地树立“大调解、大服务”的理念，做到为百姓解难，为政府分忧，成为维护社会稳定出力流汗，充当“第一道防线”的筑壕工。
甲方：
男
汉族
身份证：
乙方：
男
汉族
身份证：
20xx年8月14号，因为琐事发生纠纷，袁春霞不慎将戴桂华打伤，被拘留;经友好协商，现双方愿意就赔偿问题达成如下协议：一乙方自愿代袁春霞赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万元整;该款在本协议签署时一次性支付。二甲方承诺不再追究袁春霞的任何责任(刑事责任和民事责任);同样，乙方也不再追究戴桂华的任何责任;甲方和乙方表示互相原谅对方;三、协议自双方签字之后即产生法律效力，自此以后双方再无瓜葛。
本协议一式三份，甲、乙各持一份，交公安机关一份，三份法律效力相同。
甲方：
乙方：
日期：
日期
甲方：
乙方：
通过镇政府、社区干部的调解，甲乙双方经充分协商，在平等、自愿的基础上签订本协议。
一、乙方自调解之日起及时拆除甲方屋后摆放的水泥墙，并不得再次以任何理由堆放。
二、甲方原有栽树的小菜地，双方均不可以任何理由栽种什么植物或堆放杂物。
三、甲方损坏乙方花盆数珠，乙方砍毁甲方柚子树2棵，15年的铁树一棵，这些小矛盾均一笔勾销，不得再次提起。
四、乙方同意赔偿甲方屋前被毁坏的桃树50元。
五、双方统一思想，一致认为甲方屋后，乙方屋前是公共地方，不是双方的私人地方，若一方有重大事情需使用，必须双方协商，双方同意之后才能使用。
六、甲乙双方为邻居，都认为这次矛盾的产生，是因为不够冷静，一致协商在以后交往中，平心静气，和睦相处。
七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，社区留一份存底。
八、调解人
程邦杰、石巍 、唐凤英、李红玉、米莎、社区民警以及执法局相关干部。
甲方：
乙方：
日期：
日期：
甲方：__________
身份证号码：_______________
乙方：__________
身份证号码：_______________
经双方协商一致，现（甲方）与（乙方）就20xx年8月3日在车间打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币__________元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或者捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
八、乙方今后身体或者精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方：__________
乙方：__________
见证人：_________
日期：
日期：
日期：
甲方：
乙方：
经双方协商一致，现甲方与乙方就___年1月9日乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币___元，此赔偿款甲方直接支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。并保证不在追究甲方相关人员任何法律责任。
四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。双方以后在因此事闹事，责任完全有闹事方承担。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，
双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各
应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
甲方：（签字）乙方：（签字）见证人：
___年___月___日
甲方(公司)
乙方：(员工)
兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、对于之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。
二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币两万元整;乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的.一次性补助。
三、此协议书签订后，甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。
四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。
五、甲方承诺自此协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何
其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。
六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕此协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。
七、此协议自双方代理人签字之日起生效。
八、此协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。
甲方：
乙方：
20xx年xx月xx日
甲方：______________
乙方：__________
第一条办理机构处理土地权属纠纷机构为各县国土资源局。处理意见经局办公会讨论通过，报县人民政府下达处理决定。对部分在全地区范围内有重大影响或者涉及到两个县以上权属单位的土地权属纠纷，由林芝地区国土资源局地籍科负责协调处理。
第二条申请
1、土地权属争议的一方必须书面申请。
2、申请书应包括申请单位名称、法人代表名称、四至、联系方式、争议土地座落位置、争议事实及理由。
3、申请单位如果委托他人代理的，应出具委托代理证明书。
4、申请单位必须具有法人资格，无法人资格的单位应当由其上一级具有法人资格的单位提出申请。
5、农村集体经济组织的上一级具有法人资格的村民委员会不提出申请的，该集体经济组织内有三分之二成员要求处理的，也应该受理。
6、申请书及其附件应当按对方当事人数提供附件。
第三条受理
1、收到土地权属争议申请书后，各县国土资源局工作人员初步查阅有关档案，向局领导汇报并提出是否受理意见，七日内作出是否受理的决定。
2、初步决定不予受理的，写出书面不予受理的理由，报县政府下达不予受理通知书。
3、决定受理的，组建三人或三人以上的调查小组。
4、五日内向争议另一方送达争议申请书及附件材料。同时要求争议另一方提供答辩意见，如果另一方不提供答辩意见的，不影响调查处理。
5、农村土地经营承包纠纷国土资源管理部门不予受理。
第四条调查
1、编写争议双方各自的理由及各种书面证据。争议双方对自己的主张负有举证责任。
2、实地勘丈，绘制宗地图，标绘双方主张界线。
3、查阅地籍档案及各历史时期的其他档案：如土地详查资料、变更调查资料、法院判决、双方协议、《土地管理法》实施前有关部门的用地批复及建筑许可证等。
4、所争议的土地必须与争议双方有直接的所有权或者使用权事实，防止争议双方通过争议、协议的`方式瓜分国有和集体的后备土地。
5、在三个月内完成调查处理意见，特殊情况需延长的应经过批准。
第五条调解
1、在全面调查的基础上，先行调解，根据基本事实，对照法律法规规定，在实事求是，有利于社会稳定的原则下，公平合理、互谅互让地组织双方协调。
2、经调解协商如能达成一致意见，应由双方签订权属争议协议书，双方单位和法人代表签名盖章。承办人签名，县局盖章。协议书可作为土地登记依据进行土地登记。
3、经调解不能达成一致意见的，也应将不能达成一致的意见书面记录存档。
第六条处理
1、调查小组初步提出处理意见。
2、经局办公会讨论形成正式处理意见报请县人民政府研究决定。
3、由县人民政府下达土地权属争议处理决定。县政府批准后由县国土资源局下发处理决定，但要在此决定中注明经县人民政府批准。
第八条行政复议或行政诉讼
1、争议双方当事人对县人民政府处理决定不服的，可以提起行政复议，也可以提起行政诉讼。
2、土地权属争议实行复议前置原则，未经人民政府处理或行政复议的，人民法院不予受理土地权属争议案件。
甲方签字：__________
乙方签字：__________
日期：__________
医疗机构名称：_____医疗机构法定代理人：__________
调解机构：__________
患者的姓名__________年龄__________性别__________籍贯__________住址_____职业__________协议地点：____________________
患者__________于__________年_____月_____日因__________在医方处住院(门诊)_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。
第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：__________(￥_____元)
第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
调解机构(代表人署名)：
医方代表人签字：_____
医方法定代表人(签章)：
患方签字：
签注日期：
甲方：
乙方：
经双方协商一致，甲方于乙方就20xx年5月30日晚，甲方等人砸毁乙方别克轿车一辆，致乙方经济受损赔偿事宜，本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方等人一次性包赔乙方车辆维修费共计人民币陆仟元整。
二、甲方等人履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何赔偿费用要求。
三、甲方等人履行赔偿义务后，乙方不再要求公安机关追究甲方等人的法律责任。
四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
六、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。
甲方：（签字）
乙方：（签字）
见证方：（签字）
年 月 日
劳动纠纷调解协议书
甲方：
乙方： 身份证号：
兹就甲方与乙方有关劳动合同等劳动纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、对于未能及时签订劳动合同的事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实存在一定问题，并给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意。
二、因校区搬迁，用工岗位进行调整，因此从_____年_____月起甲方不再继续聘用乙方，并与乙方解除劳动关系。
三、补偿办法
1、考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况，甲方经研究决定向乙方按在甲方工作的实际年限，每满一年支付乙方最近一个月的工资的标准(六个月以上的按一年计算;不满六个月的支付半个月的工资)，一次性向乙方支付经济补偿金。
乙方于 _____年_____月进入甲方工作，工作年限为_____年_____月，最近一月工资额为_____ 元整。因此，甲方向乙方一次性支付经济补偿金人民币_____元(大写：______ 整)。
甲方支付乙方之补偿费用，已经充分考虑了乙方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现甲方对乙方的人文关怀，而做出的一次性补偿。
2、其他：___________________________________
四、本协议书签订后，乙方须在三日内向劳动监察部门对双方的劳动争议提出撤回投诉，并向甲方提供撤回投诉申请的相应证明文书，甲方在收到乙方提供的该文书后于五个工作日内支付一次性补偿费用。
五、甲方将以现金形式支付乙方一次性补偿费用，乙方或者其代理人签收领取该款项后即视为甲方已经履行完毕支付义务。
六、乙方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。
七、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第二、三、四条约定的事项，甲方应按约定向乙方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，乙方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果甲方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。
八、本协议自双方代理人签字之日起生效。
九、本协议一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
甲方（公司）：____________________乙方（员工）：____________________
兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲、乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、因甲方存在未向乙方缴纳相应社会保险、签订书面劳动合同等事宜，现乙方依法解除与甲方的劳动关系，经双方一致确认：劳动合同解除时间为本协议签订之日。
二、考虑到乙方在甲方及甲方关联公司处（特指乙方在甲方广州、上海、青岛、西安等经营门店的其他公司）的工作年限以及其他实际情况，甲方自愿一次性支付乙方经济补偿金、双倍工资、社保补偿金等费用共计人民币__________元（大写__________）。
三、甲方需在本协议书签字生效当日一次性向乙方（或其特别授权代理人）支付上述款项，乙方（或特别授权代理人）收款后应向甲方出具收条。
四、乙方自本协议上述款项履行完毕后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方关联公司主张权利，甲、乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷。
五、甲、乙双方应严格遵守本协议上述约定事项，若任何一方拒不履行本协议约定事项，违约方应向守约方承担违约金__________元。
六、因本协议书引起的任何争议，甲、乙双方应友好协商解决，如协商不成，任何一方均有权向合同签订地西安市雁塔区人民法院提起诉讼。
七、本协议自甲、乙（或特别授权代理人）双方签字之日起生效。
八、本协议一式三份，双方各执一份，另一份备案乙方代理人处，均具有同等法律效力。
甲方：____________________乙方：____________________
__________年__________月__________日
甲方：
乙方：
原甲乙双方的______________工程施工合同纠纷一案，经友好协商，达成如下协议书：
1、甲方双方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币________万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修及后期整理均由甲方双方承担)，该款从法院业已冻结的款项中支付，且甲方双方同意从冻结款项中另行划款_______万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对________万元外款项的冻结。
2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将__________全部安装完毕;
3、在乙方完成上条之同日，甲方双方同意将乙方支付的_____万元保证金及其银行利息由甲方双方签字后向________市_______银行递交解封凭证。
4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任，并出具必须的质量保修书。
5、对于_______建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需的完整合格的资料和手续，乙方同意在协议书签定之日起的30日内提供，并同意负全部提供责任，否则乙方每迟延一天扣付工程款______万元给甲方双方。本条义务完成后，乙方向法院提出并征求甲方双方及______县建筑局监督站书面意见同意后由法院将______万元予以转付。
6、甲方双方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约责任和经济损失。
7、在上述条款履行完毕后，双方就施工合同已无其他经济纠葛，双方经济纠纷已经解决。
8、本案诉讼费用由乙方承担。
甲方：
乙方：
日期：
日期：
甲方：______，______，______，（____________之配偶）
身份证：____________
乙方：______，______，______，（____________之配偶）
身份证：____________
______年______月______号，因为琐事发生纠纷，________不慎将________打伤，被拘留；经友好协商，现双方愿意就赔偿问题达成如下协议：
一、乙方自愿代________赔偿________各项损失共计人民币________元整；
二、该款在本协议签署时一次性支付。
三、协议自双方签字之后即产生法律效力，自此以后双方再无瓜葛。本协议一式三份，甲、乙各持一份，交公安机关一份，三份法律效力相同。
甲方：____________乙方：____________
日期：____________日期：____________
甲方：____________，身份证号：____________
地址：____________
联系电话：____________
乙方：____________，身份证号：____________
地址：___________
联系电话：____________
鉴于甲乙双方因___________产生纠纷，为妥善解决双方争议，根据相关法律法规，经双方平等协商，自愿达成如下协议：
一、纠纷事实
双方对纠纷发生的经过及责任认定如下：___________
二、调解方
甲方同意向乙方支付人民币___________元作为补偿。该款项应在本协议签订之日起___________内支付完毕。
乙方收到上述款项后，应放弃对甲方的其他任何诉求，并不得再就此次纠纷以任何方式向甲方主张权利。
双方应互相谅解，不得再因此次纠纷产生任何冲突或不良行为。
三、违约责任
若一方未按照本协议的.约定履行义务，另一方有权向有管辖权的人民法院提起诉讼，要求违约方承担相应的法律责任。
四、其他事项
本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
本协议一式三份，甲乙双方各执一份，调解机构留存一份。
甲方（签字或盖章）：__________
日期：____年____月____日
乙方（签字或盖章）：__________
日期：____年____月____日
调解机构（盖章）：__________
日期：____年____月____日
甲方：
乙方：
经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就___年___月___日在上班时间打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费__元、误工费__元、生活费__元，等合计人民币__元，此赔偿款直接由甲方支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方遵医嘱返回医院复查时由甲方陪同复查，产生费用由甲方负责。
四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
甲方：(签字)
乙方：(签字)
___年___月___日
甲方（公司）：________
乙方（员工）：________
兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲、乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、因甲方存在未向乙方缴纳相应社会保险、签订书面劳动合同等事宜，现乙方依法解除与甲方的劳动关系，经双方一致确认：劳动合同解除时间为本协议签订之日。
三、甲方需在本协议书签字生效当日一次性向乙方（或其特别授权代理人）支付上述款项，乙方（或特别授权代理人）收款后应向甲方出具收条。
四、乙方承诺自本协议上述款项履行完毕后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方关联公司主张权利，甲、乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷。
五、甲、乙双方应严格遵守本协议上述约定事项，若任何一方拒不履行本协议约定事项，违约方应向守约方承担违约金________元。
六、因本协议书引起的任何争议，甲、乙双方应友好协商解决，如协商不成，任何一方均有权向合同签订地西安市雁塔区人民法院提起诉讼。
七、本协议自甲、乙（或特别授权代理人）双方签字之日起生效。
八、本协议一式三份，双方各执一份，另一份备案乙方代理人处，均具有同等法律效力。
甲方：________
乙方：________
________
________
人民调解协议书
编 号：(20xx)都新民调第 号
当事人 ：姓名 卞留兵 性别 男 民族 汉 年龄 35职业或职务 居民 联系方式 单位或住址 盐都新区福裕小区
姓名 卞留才 性别 男 民族 汉 年龄 32 职业或职务 居民 联系方式 单位或住址 盐都新区福裕小区
纠纷简要情况：卞留才与卞留兵两人合伙做生意，当时两人商议好各出资100000元，开一间小的休闲茶餐厅，在筹资的过程中，卞留才因实力不够，自己只能拿出50000元，另50000元向徐荣汉暂借，由卞留兵做担保，借款时限为一年。今年初到了要还钱的时候了，徐荣汉拿着借条找到卞留才，但对方托说没钱还，徐荣汉于是找到担保人卞留兵，卞留兵认为这钱是卞留才欠的，与他无关，因此拒绝还款。两人发生矛盾。
经调解，自愿达成如下协议：
1、20000元欠款分五期偿还，最后一期结清利息;
2、王军与赌博恶习彻底划清界限。
履行方式、时限
本协议一式 叁 份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人(签名盖章或按指印) 人民调解员(签名) 当事人(签名盖章或按指印) 记录人(签名)
(人民调解委员会印章) 20xx年 2 月 22 日
甲方：________
乙方：________
依照《劳动法》、《劳动合同法》以及相关劳动法律法规规定，甲乙双方本着平等、自愿的原则，经过协商一致，双方就解除劳动关系、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成如下与解协议：
一、甲乙双方协商一致，同意自日期：起解除双方的劳动关系。
二、甲方一次性向乙方支付经济补偿金、未签订劳动合同双倍工资、加班费等与劳动关系有关的所有款项共计人民币__元，其余款项与权利乙方自愿放弃，前述款项甲方于本协议签订之日起__日内支付给乙方，乙方承诺不再要求甲方另行支付其它任何款项。
三、乙方确认：收到本协议第二条约定的款项后，双方劳动争议一次性了结，各类款项全部结清，无其它任何未了的劳动争议与事宜。
四、乙方已清楚了解本协议所有条款的含义，无异议与不明确之处，愿意按协议约定严格执行。
五、本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效，协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（公章）：________乙方（签名）：________代表签字：________
20__年__月__日20__年__月__日20__年__月__日
甲方：
乙方:
因甲乙双方发生劳动争议纠纷，根据国家相关的法律法规，在平等自愿的基础上，经友好协商一致，达成如下协议，以资双方共同遵守。
一、甲、乙双方共同确认：双方之间的劳动合同关系自甲方向乙方发出《解除（终止）劳动关系证明书》之日起解除。乙方确认乙方于________因个人原因提出辞职。
二、甲方一次性支付乙方________元（大写________），此款项包括乙方主张的全部请求（包括但不限于工资、社会保险金、经济补偿金等）。
三、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方的所有争议即告终结，双方再无任何劳动争议和经济纠纷（包括但不限于乙方放弃赔偿金等）。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
四、甲、乙双方承诺：双方均已了解本协议的法律含义，并且在完全自愿的情况下签订本协议。
五、本协议自甲、乙双方签字或盖章后生效;本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：________（签章）
乙方: ________（签字）
法定代表人或授权代表：________
日期：________
日期：________