个人二手房装修合同范本(推荐7篇)

个人二手房装修合同范本(精选7篇)

个人二手房装修合同范本 篇1

委托方(甲方):

承接方(乙方):

工程项目:_____________________________________________________________。

甲、乙双方经友好洽谈和协商,甲方决定委托乙方进行居室装潢。为保证工程顺利进行,根据国家有关法律规定,特签订本合同(包括本合同附件和所有补充合同),以便共同遵守。

第一条:工程概况

1.工程地址:_______________________________________________

2.施工内容:_____________________________________________________

3.委托方式:___________________________________________。

5.工程开工日期:______年_____月______日

6.工程竣工日期:______年______月______日

工程总天数:________天

第二条:工程价款

工程价款(金额大写)___________________元

第三条:保修期

保修期自工程竣工甲方验收入合格之日算起,为____个月。

第四条:违约责任

1.合同生效后,在合同履行期间,擅自解除合同方,应按合同总金额的5%作为违约金付给对方。因擅自解除合同,使对方造成的实际损失超过违约金的,应进行补偿。

2.在保修期内乙方应保证在甲方电话或书面通知其维修起24小时内上门服务,如有违约应按合同总金额5%支付违约金。

第五条:争议解决

1.本合同履行期间,双方如发生争议,在不影响工程进度的前提下,双方应协商解决。

2.当事人不愿通过协商、调解解决,或协商、调解解决不成时,可以按照本合同约定向武昌区人民法院提起诉讼。

第六条:合同生效

1.本合同双方盖章,签字后生效。

2.本合同甲乙双方各执壹份。

甲方(业主):(签章)

乙方:(签章)

签约日期:

个人二手房装修合同范本 篇2

发包方(简称甲方):_________________________

承包方(简称乙方):_________________________

甲乙双方经友好协商,甲方决定委托乙方进行住房装修,为保护双方的合法权益,结合本工程的具体情况,双方达成如下协议,共同遵守。

一、工程概况

1、装饰施工地点:

2、住房结构:房型房厅套,施工面积平方米。

3、装饰施工内容:详见附件一《装饰施工内容表》。

4、承包方式:________(包工包料、清包工、部分承包)。

5、工期:自________年________月________日开工,至________年________月________日竣工,________工期________天。

二、工程价款及结算的约定

1、工程总价款:¥_________元,大写(人民币):________________详见本合同装修工程报价单。

2、工程款付款方式按下列方式支付:

(1)第一次,对预算设计认可签订合同之日。支付10000元订金,第二次付款时扣除

(2)第二次合同签定后开工前支付工程总造价50%合计_________元

(3)第三次施工过程中工期进度过半支付工程总造价40%合计_________元

(4)第四次竣工验收当天支付工程总造价10%合计_________元

(5)工程保修期两年。工程款全部结清后,甲、乙双方签订《工程保修单》,保修期从竣工验收签章之日起算。

三、关于材料供应的约定

1、甲方提供的材料:详见合同装修工程报价单。本工程甲方负责采购供应的材料、设备,应为符合设计要求的合格产品,并应按时供应到现场,乙方应办理验收手续。如甲方供应的材料、设备发生质量问题或规格差异,乙方应及时向甲方书面提出,甲方仍表示使用的,由此造成工程损失的,责任由甲方承担。甲方供应的材料抵现场后,经乙方验收,由乙方负责保管,乙方可收取甲方提供材料价款保管费,费率由双方约定,由于保管不当造成的损失,由乙方负责赔偿。

2、乙方对甲方采购的装饰材料、设备,均应用于本合同规定的住宅装饰,非经甲方同意,不得挪作他用。如乙方违反此规定,应按挪用材料、设备价款的双倍补偿给甲方。

3、乙方供应的材料、设备,如不符合质量要求或规格有差异,应禁止使用。如已使用,对工程造成的损失由乙方负责。如乙方提供的材料、设备系为伪劣商品,应按材料、设备价款的双倍补偿给甲方。

四、关于工程质量及验收的约定

1、本工程执行DBJ08–62–97《住宅建筑装饰工程技术规程》、DB31/T30–1999《住宅装饰装修验收标准》和市建设行政主管部门制定的其它地方标准、质量评定验收标准。

2、本工程由________方设计施工方案。

3、甲方提供的材料、设备质量不合格而影响工程质量,其返工费由甲方承担,工期顺延。由于乙方原因造成质量事故,其返工费用由乙方承担,工期不变。

4、在施工过程中,甲方提出设计修改意见及增减工程项目时须提前与乙方联系,双方同意后,方能进行该项目的施工、由此影响竣工日期,甲、乙双方商定。

5、工程验收甲、乙双方应及时办理隐蔽工程和中间工程的检查与验收手续,甲方不能按预约规定日期参加验收,由乙方组织人员进行验收,甲方应予承认。事后,若甲方要求复验,乙方应按要求办理复验。若复验合格,其复验及返工费用由甲方承担,工期也予顺延。

6、工程竣工:乙方应提前三天通知甲方验收,甲方应自接到通知三日内组织验收。如甲方在规定时间内不能组织验收须及时通知乙方,另定验收日期。

五、有关安全生产和防火的约定

甲方提供的施工图纸或做法说明及施工场地应符合防火、防事故的要求,主要包括电气线路、煤气管道、自来水和其它管道畅通、合格。乙方在施工中应采取必要的安全防护和消防措施,保障作业人员及相邻居民的安全,防止相邻居民住房的管道堵塞、渗漏水、停电、物品毁坏等事故发生。如遇上述情况发生,属甲方责任,甲方负责和赔偿;属于乙方责任的,乙方负责修复和赔偿。

六、其它事项

1、甲方应在开工前,向乙方提供经物业管理部门认可的施工图纸,并向乙方进行现场交底。并向乙方提供施工需用的水、电等必备条件,并说明使用注意事项。做好施工中临时性使用公用部位操作以及产生邻里关系等的协调工作。

2、乙方参加甲方组织的施工图纸或做法说明的现场交底。按要求组织施工,保质保量、按期完成施工任务,解决由乙方负责的各项事宜,对其行为乙方应予认可。未经甲方同意和所在地房管或物业管理部门批准,不得随意拆改原有建筑承重结构及各种共用设备管线。

七、违约责任

1、由于甲方原因导致延期开工或中途停工,甲方应补偿乙方因停工、窝工所造成的损失,每停工一天,甲方付乙方________元;甲方未按合同的约定付款的,每逾期一天,支付_______元违约金。

2、由于乙方原因逾期竣工的,每逾期一天,乙方按甲方已付款的________%向甲方支付违约金。

八、纠纷处理方式

双方如对合同执行发生争议,应通过友好协商解决,如协商无效的,可以提交人民法院诉讼。

九、合同的变更和解除

合同经双方签字生效后,双方必须严格遵守。

十、本合同一式份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。合同附件为本合同的组成部分。

甲方(签章):

乙方(签章):

签订日期:_____年_____月_____日

个人二手房装修合同范本 篇3

本合同双方当事人:

发包方(以下简称甲方)

姓名:

身份证号:

住所:

联系电话:

承包方:(以下简称乙方)

工程责任人:

身份证号码:

地址:

联系电话:

开户银行:

账号:

根据《中华人民共和国经济合同法》以及其他法律、法规之规定,甲乙双方平等自愿协商一致的'基础上就装修工程的有关事宜,达成如下协议:

一、工程地点:

二、行式结构:

三、工程承包方式:

四、工程期限:

开工日期:_______年_______月_______日

竣工日期:_______年_______月_______日

五、工程付款方式:

开工三日内,甲方向乙方支付工程款 元(大写: ),结束后,甲方向乙方支付 元(大写: )竣工验收合格后,结清余款。

六、双方同意工程的结算方式如下所述:

1、经双方协商房屋建筑面积 ,一层装修费用总价 元(大写: )

2、房间吊顶(石膏板、硬吊)、刷油漆、顶石膏线;

3、客厅电视墙、贴壁纸、吊顶硬吊、带灯带造型;

4、部分墙做防水

5、大门口顶刮泥、刷油、走廊修补;

6、四个门套、单包线;

以上协议一式两份,需甲乙双方共同遵守

甲方:

乙方:

_______年_______月_______日

个人二手房装修合同范本 篇4

委托方(甲方):

承接方(乙方):

甲方委托乙方对居室水电工程项目进行安装施工,双方依据国家法律法规,经协商自愿签订本合同。

第一条工程概述

1、项目:住宅水电安装。

2、地点:x大道东都怡景花园________幢________室,套内面积________㎡。

3、施工安装内容:拆墙、打洞、开槽(见附件1《基础工程项目》)、强弱电线和开关插座安装、冷热水管及下水道安装、灯具及龙头安装。

4、总价;工程款________元。增减项目需经双方商定价格后签字确认生效,依此增减工程安装项目并增减造价。

5、工期:本工程耗时________日。工程自20xx年________月________日起至________月________日止,乙方应按时按质按量完成全部工程安装项目。

第二条甲方工作

1、工程现场无影响水电安装施工的障碍物。

2、提供乙方施工所需的水电接口和主要材料。

3、提供经物业管理部门认可的《房屋平面布置图》(附件2)、《开关插座布局图》(附件3)、《用水器具布局图》(附件4)、《灯具布局图》(附件5),并向乙方进行现场交底。

4、如确实需要拆改原建筑结构或设备、线路,应向物业管理部门办理手续,并承担有关费用。协助乙方办理施工申请、审批、登记等手续。

5、对工程施工质量进度进行监督检查,有权要求乙方对不合格的项目进行整改,以达到设计和规范要求。

6、施工中如需临时使用公用部位,应向邻里打招呼,处理好邻里关系。

第三条乙方工作

1、对甲方进场材料确认签收(在附件6上签收),合理使用材料,保证材料安全。

2、严格执行施工工艺规范,按合同规范进行施工,保质保量按期完成工程,解决由乙方负责的各项事宜。

3、文明施工,防止因施工造成的管道堵塞、渗漏水、短路停电、物品损坏等事故发生,万一发生,必须负责尽快修复或赔偿。

4、严格执行安全操作规程和防火安全规定,负责施工现场的安全,严防火灾,绝对保证施工现场的防火安全。自担施工安装过程中的伤亡责任,并承担由此造成的甲方损失。

5、严格按照本合同签认的工程量表和图纸进行施工,做好强弱电线路走向标注记录,提供强弱电线路正规图纸。

6、工程竣工未移交甲方之前,负责对现场的材料、设施和施工成品进行保护。

第四条质量要求

1、工程施工标准,双方同意参照GB50327-20xx国家标准《住宅装饰装修施工工程规范》规定。

2、工程使用主要材料的品种、规格、名称,经双方认可,详见本合同附件6《装修工程材料预算清单》。

3、凡由甲方自行采购的材料、设备、产品质量由甲方自负,施工质量由乙方负责,乙方采购的材料、设备、产品质量由乙方负责。

4、施工中,甲方如有特殊施工项目或特殊质量要求,双方应确认,增加的费用双方应另签补充合同。

5、其他质量要求和标准见附件7《电工施工规范》、附件8《水工施工规范》。

第五条材料供应

1、甲方提供的材料均应用于本合同规定的装修项目,非经甲方同意不得挪作他用,乙方如有挪用应按材料的双倍价款补偿给甲方。

2、乙方提供的材料、设备应符合质量要求,规格有差异的禁止使用,对工程造成的损失均由乙方负责。

3、甲方负责采购的材料、设备均应是符合设计要求的合格产品,并应按时供应。

4、甲方提供的材料由于乙方保管不当,应由乙方负责双倍赔偿。

第六条付款方式

1、乙方按本合同约定的时间进行施工,按时按质按量完成本合同约定的灯具安装以外的工程项目,甲方按本合同约定价款的60%预支付工程款,灯具安装完成通电试灯后,经双方验收确认,再支付30%工程款,剩余10%为质量保证金。

2、质量保证金在本合同规定的`质保期内,无任何质量问题时,甲方一次性支付。

第七条工程工期

1、因乙方原因而延迟完工,按本合同违约责任条款处理;因甲方原因耽误工期,完工期限顺延。

2、由甲方提供的材料、设备,因质量不合格而影响工程质量和工期,其返工费由甲方承担。由于乙方施工原因造成的质量事故,其返工费由乙方承担,工期不变。

3、在施工过程中,因为乙方施工质量问题返工导致工期延误,按本合同违约责任条款处理。

4、施工中如果因甲方原因要求返工的,或因甲方更改施工内容而延误工期的,均需签字认可,甲方需承担全部施工费用且工期顺延。

第八条工程验收

1、本合同工程验收按《工程验收单》(见附件8)的标准进行。本合同约定的工程分两个阶段验收,除灯具安装以外的工程全部结束后,乙方应组织甲方进行预验收,工程质量验收合格后,双方确认后在见附件8上签字,然后办理工程移交和预结算手续。

2、灯具安装试通电亮灯后,双方在进行总验收,合格后在附件8上签字,然后办理结算付款手续。

3、甲方如不能在乙方指定的时限前来验收,应及时通知乙方,如果双方同意,可以另定日期验收,但完工期限按甲方耽误的天数顺延,因此给乙方增加的费用由甲方承担。

第九条质量保证

1、在正常使用条件下,装修工程质量保证期限为5年。保修期自本合同工程验收合格之日起计算(见附件8《水电安装验收单》)。

2、质量保证期限内,乙方提供免费维修服务。正常使用条件下的维修项目,乙方免收维修费和材料。质保期外和非正常使用的维修项目,乙方维修费和材料费按成本价收取。

3、质量保证期内,乙方工程出现质量问题,乙方在甲方问题反映的当天来维修,甲方不扣除质保金;乙方在甲方问题反映二天后,每迟一天来维修,甲方将按10%的比例扣除质保金。即使扣除质保金,但仍不能排除乙方免费维修的责任。

第十条违约责任

1、合同生效后,在合同履行期间擅自解除合同的一方,应按本合同总价款的50%作为违约金支付给相对方。因擅自解除合同,给对方造成的实际损失超过违约金的,应按实际损失数额赔偿。

2、工期延误,每日按本合同总价的2%扣减合同价款,最多扣至合同总价的50%。

3、交付验收中的质量问题必须整改,未整改或整改仍不达标的安装质量问题,甲方有权拒绝验收签字。由此耽误的时间,按工期延误处理,执行本合同十、2条规定。

4、非文明施工造成对甲方的损害未修复或未赔偿的,甲方将在付款时等价扣除。

第十一条争议解决

1、本合同履行期间,双方如发生争议,在不影响工程进度的前提下,双方应协商解决。

2、双方不愿通过协商解决,或协商解决不成的,可以向法院提起诉讼。

第十二条合同变更或终止

1、合同经双方签字生效后,双方必须严格遵守,任何一方需变更合同内容,应经双方协商一致后,另签补充协议。

2、本合同履行过程中,因为特别原因,任何一方提出终止合同,须向另一方采取书面形式提出,经双方同意办理清算手续,订立终止合同协议后,视为本合同解除。

第十三条合同生效

1、本合同及其附件自双方盖章或签字后生效。

2、补充合同与本合同具有同等法律效力,补充合同条款与原合同条款有矛盾时,以时间在后的条款为准执行。

3、本合同及附件一式二份,甲乙双方各执一份。

甲方(业主):

乙方(盖章):

个人二手房装修合同范本 篇5

委托方(甲方):

承接方(乙方):

甲、乙双方经友好洽谈和协商,甲方决定委托乙方进行居室装潢。为保证工程顺利进行,根据国家有关法律规定,特签订本合同,以便共同遵守。

第一条:工程概况

(一)工程地址:

(二)居室规格:

四室二厅、双阳台、两卫生间、一厨房,建筑面积 平方米

(三)工期 天(自20xx年 月 日起至20xx年 月 日止);保修期 天(自工程验收合格之日起计算)

(四)施工内容:

1、拆墙:a主人房主卫两面墙;b书房斜面强及衣柜靠开门处下端(预留开门);c主人房至书房连接墙;d拆客房衣柜、半面墙;d客卫斜面墙;e所有地脚线拆掉做暗线;

2、砌墙:a主卫两面墙;b书房至主人房的隔墙;c书房至客卫连接墙;d客房半面墙房内补平,饭厅预留酒柜位置;e书房开门(单独);f走廊补吊顶;g两卫吊顶拆掉;

3、打掉两卫两阳台及走廊的地面瓷砖并补铺地面(走廊地面补铺“波导线”样式地板砖)、主人房补地板砖(损坏部分);

4、水电移位:a主卫、客卫;b主人房开关移位;c客卫至主阳台冷热接水管;

5、厨房:厨房墙面瓷砖打掉翻新;厨房门及门框打掉;

6、飘窗玻璃更换大理石:主人房飘窗、客房飘窗、主卫飘窗;

7、房屋所有墙面刷油漆补灰(含客厅电视墙纸撕掉补灰)

8、家具刷漆翻新:a书房衣柜、书柜及电脑桌;b三个门框;c进门口鞋柜;

9、装修过程中保护墙面及地面瓷砖、保护水电线路及不得损害房屋主体(承重墙);

10、装修垃圾清理干净,刷漆、刮瓷等施工过程中产生的污染清洗干净并将所有的装修垃圾负责搬运和处理;

(五)材料供应:

1、以下主料由甲方自行购买:地板砖、墙面砖、墙面漆、家具油漆、五金洁具;甲方负责采购供应的材料、设备,应该是符合设计要求的合格产品,并应按时供应到现场。材料经乙方验收后,由乙方负责保管,由于保管不当而造成损失,由乙方负责赔偿。

2、除主料外的一切材料或辅料、水电由乙方承担;乙方提供的材料、设备如不符合质量要求,或规格有差异,应禁止使用。如已使用,对工程造成的损失均由乙方负责。

第二条:工程价款

3、乙方指定的账户资料如下:

乙方名称:

开户银行:

银行账号:

乙方应保证上述指定收款账户信息的准确性,甲方依约向上述账户付款,即视为甲方已完全向乙方履行合同的付款义务。如乙方需变更收款账户信息,应提前3个工作日通知甲方;如因乙方提供收款账户信息有误,造成其收款不能,或者甲方无法付款的,该不利后果由乙方自行承担。

第三条:质量要求

1、工程使用主要材料的品种、规格、名称,经双方认可;

2、凡由甲方自行采购的材料、设备,产品质量由甲方自负;乙方购买材料质量由乙方负责。施工质量由乙方全部负责。

第四条:施工安全和工程验收

1、在施工过程中乙方应注意安全,如发生事故责任由乙方自负。

2、工程质量验收,待工程全部结束后,乙方通知甲方进行竣工验收。双方办理工程结算和移交手续。

第五条:违约责任

1、合同生效后,在合同履行期间,擅自解除合同方,应按合同总金额的5%作为违约金付给对方。因擅自解除合同,使对方造成的实际损失超过违约金的,应进行补偿。

2、经双方协商,装修工程期间如因装修而导致被物业公司或第三方处罚的,相关责任由乙方承担,如甲方先行承担的,甲方有权在结算余款时扣除相关费用。

第六条:争议解决

1、本合同履行期间,双方如发生争议,在不影响工程进度的前提下,双方应协商解决。

2、当事人不愿通过协商、调解解决,或协商、调解解决不成时,可以按照本合同约定向房屋所在地人民法院提起诉讼。

第七条:合同的变更和终止

1、合同经双方签字生效后,双方必需严格遵守。任何一方需变更合同的内容,应经双方协商一致后重新签订补充协议。如需终止合同,提出终止合同的一方要以书面形式提出,应按合同总价款的10%交付违约金,并办理终止合同手续。

2、施工过程中任何一方提出终止合同,须向另一方以书面形式提出,经双方同意办理清算手续,订立终止合同协议后,可视为本合同解除。

第八条:合同生效

1、本合同向双方签章后生效。

2、本合同共 4 页、一式贰份,甲乙双方各执壹份。

甲方(签章):身份证号码:联系地址:电话:

乙方(签章):身份证号码: 联系地址: 电话:

签约地址: 签约日期:

个人二手房装修合同范本 篇6

发包方(以下简称甲方):

承包方(以下简称乙方):

根据《中华人民共和国经济合同法》及其它有关法律、法规之规定,甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上就装修工程的有关事宜,达成如下协议:

1、工程地点:__________________________。

2、工程期限天,开工日期_____年_____月_____日,竣工日期_____年_____月_____日。

3、双方商定,本工程的价款为人民币_____________元(肆拾捌万元整)。

4、工程竣工后,乙方应通知甲方验收。甲方应自接到验收通知后两天内组织验收,填写工程验收单。在工程款结清后,办理移交手续。

6、本工程自验收合格双方签字之日起保修一年。双方应在验收合格签字后,即填写工程保修单。

7、工程验收合格后,乙方应向甲方提出工程结算,并将有关资料送交甲方。甲方接到资料后15日内如未有异议,即视为同意,双方应填写工程结算单并签字。

8、凡因本合同双方当事人中的一方不履行合同或违反国家法律法规及本市有关政策,受到罚款或给对方造成损失的,均由责任方承担责任,并赔偿给对方造成的损失。

9、因一方原因,造成合同无法继续履行时,该方应及时通知另一方,办理合同终止手续,并由责任方赔偿对方相应的损失。

10、本合同经甲、乙双方签字(盖章)后生效。

11、甲、乙双方直接签订合同的,本合同一式两份,甲乙双方各持一份。

发包人(签字):

承包人(签字):

签订日期:_____年_____月_____日

个人二手房装修合同范本 篇7

委托方:

承接方:

甲、乙双方经友好洽谈和协商,甲方决定委托乙方进行居室装潢。

为保证工程顺利进行,根据国家有关法律规定,特签订本合同,以便共同遵守。

第一条:工程概况工程地址:__市__区___街道__小区__楼__室

居室规格:三室一厅、双阳台、一卫生间,建筑面积__平方米。

施工内容:

1、旧防盗笼改造翻新,破损处重新贴瓷砖、粉刷修复;

2、卫生间瓷砖、地砖、水电、卫浴设备拆除重装、门窗修复;

3、后阳台、隔断门的粉刷、贴瓷砖修复,洗漱柜、洗衣机水电设施安装,贴瓷砖出全部用白水泥勾缝;

4、房屋整体修复、刮瓷、刷乳胶漆两遍,电路排线及插座开关安装修复;

5、电路埋线;

6、门框粉刷修复;

7、防盗笼、门窗等除锈、打磨、刷漆2遍;

8、装修垃圾清理干净,刷漆、刮瓷等施工过程中产生的污染清洗干净。

材料要求:由乙方购买所有材料要求质量优良。

例如乳胶漆要立邦、多乐士环保净味漆。

第二条:工程价款

施工内容第1、2、3项价款为___元。

施工内容第4、5、6项价款为___元。

施工内容第7项价款为___元。

施工内容第8项___。

第三条:质量要求

1、工程使用主要材料的品种、规格、名称,经双方认可;

2、凡由甲方自行采购的材料、设备,产品质量由甲方自负;

乙方购买材料质量由乙方负责。

施工质量由乙方全部负责。

第四条:材料供应

1、乙方提供的材料、设备如不符合质量要求,或规格有差异,应禁止使用。

如已使用,对工程造成的损失均由乙方负责。

2、甲方负责采购供应的材料、设备,应该是符合设计要求的合格产品,并应按时供应到现场。

材料经乙方验收后,由乙方负责保管,由于保管不当而造成损失,由乙方负责赔偿。

第五条:付款方式卫生间、后阳台完工后甲方先支付工程款____元予乙方,所有工程完工后,乙方通知甲方进行验收,验收合格后付清余款。

第六条:施工安全和工程验收

1、在施工过程中乙方应注意安全,如发生事故责任由乙方自负。

2、工程质量验收,待工程全部结束后,乙方通知甲方进行竣工验收。

双方办理工程结算和移交手续。

第七条:违约责任合同生效后,在合同履行期间,擅自解除合同方,应按合同总金额的5%作为违约金付给对方。

因擅自解除合同,使对方造成的实际损失超过违约金的,应进行补偿。

第八条:争议解决

1、本合同履行期间,双方如发生争议,在不影响工程进度的前提下,双方应协商解决。

2、当事人不愿通过协商、调解解决,或协商、调解解决不成时,可以按照本合同约定向___仲裁委员会申请仲裁;

____人民法院提起诉讼。

第九条:合同的变更和终止

1、合同经双方签字生效后,双方必需严格遵守。

任何一方需变更合同的内容,应经双方协商一致后重新签订补充协议。

如需终止合同,提出终止合同的一方要以书面形式提出,应按合同总价款的10%交付违约金,并办理终止合同手续。

2、施工过程中任何一方提出终止合同,须向另一方以书面形式提出,经双方同意办理清算手续,订立终止合同协议后,可视为本合同解除。

第十条:合同生效

1、本合同向双方签章后生效。

2、本合同共_页、一式贰份,甲乙双方各执壹份。

甲:___ 

乙:___

年月日

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