每个人都曾试图在平淡的学习、工作和生活中写一篇文章。写作是培养人的观察、联想、想象、思维和记忆的重要手段。大家想知道怎么样才能写一篇比较优质的范文吗？下面是小编辛苦为大家带来的护理病历书写范文(推荐（精选7篇），您的肯定与分享是对小编最大的鼓励。
一年级总人数23人，考试总分1787分，均分为分，及格人19人，及格率，合格率为，优生率为40%。本次考试内容的分为十一项内容，每项内容都是本册教材的基础中重点。
本次测验取得成绩得主要原因：
内容符合年级学生的特点，内容的范围比较的广，从字到词，从词到句始终紧扣教材与生活实际。从学生的总体成绩和上学期期末成绩相比只保持平稳考试阶段，没有上升，也没有下降，但和同年级比，我认为分相差不大，总体成绩还是落后的。
通过本次的测查，可以看出教师在平时教与学中存在不少的问题：
1.教师的经验不足，对新的教材理解不透。
2.对学生的书写抓得不实，造成个别同学书写差胳膊少腿。
3.答题粗心大意，有易漏的现象。
4.题型训练花样少，死板。
5.抓两头学生不够扎实，中间学生和特差生距离太大。
改进措施：
1.教师深钻年纪教材，熟悉年纪特点，正确把握教材的重难点。
2.多看，多听适合年纪教学资料，经验，不断改进教学方法。
3.在教育教学中，注重学生学习习惯的培养，能力的培养，尤其是写字必须要求正确，规范。
4.在平时的作业，师尽量做到面批面改，发现问题及时改正。
5.阅读教学做到以“读”字当头，多读，精讲，多练填空，重视朗读背诵的指导及言语积累。
6.多于家长配合，狠抓学生的书写。
7.重视单元测试，让学生多熟悉不同题型。
8.在班内形成以好带差，促进“互学互帮互进步”的新风尚。
奋斗目标：
在后半学期师要认真熟悉吃透本年级教材的重点与难点，要狠抓差生，特别是王海娟，马佳丽，力争期末考试成绩排列在平行年级中或者是中上。
亲爱的爸爸妈妈：
你们好吗？现在工作很忙吧，身体好吗？千言万语仿佛也就是这几句话，是我们能够表达的，在你们这些简单的问候的话也能够开心许久。中国的父母是含蓄的，心里的情感虽然不挂在嘴边，可是他们默默为我们的付出，像和煦的春风，绵绵的春雨，润物细无声般的支持我们，教育我们。拳拳爱子之心溢于言表。
多么想对你们说：爸妈我爱你们！多么想像古人一样能够有一份家书来让我表达珍贵而又真挚。
我读到过别人的家书，梁启超先生的家书是给子女的，家书表达了梁启超最想说的，对于子女的深切关怀，以及兄弟姐妹之间的情亲情与我们共勉。“烽火连三月家书抵万金”，虽然战乱不断，国破城亡，但家住是唯一的纽带，能够传递家人与自己的状况，也是情感的寄托，明天有诗：“江水三千里，家书十五行，行行无别语，只道早还乡。”家书无论在古代还是在现在，都能让我们表达出平日表达不出的东西，如果连表达自己的初心都错过的话，那的的确确是一个遗憾。
我读过了，我也想写一封家书，我学会了表达，就想去表达书写给家书写给父母，小时候你们总是这样牵着我陪着我，慢慢地有些累了头发及已经有了几缕银丝，却又染上了青春的颜色，你们的对我关心呵护我都知道，儿时的时光是最美好的，虽然处在青春的我偶尔也会闹脾气，不听话，惹你们生气，但是请爸爸妈妈包涵原谅我。上高中了，压力也像一块大石头压在心里，你们无微不至的照顾我安慰，使我有了更多的信心和力量继续前进。爸爸妈妈，我只想说你们辛苦了，我爱你们！
5月、6月是父母的节日，对全天下的父母住上一句祝福吧，请你们慢些变老，就像我不愿长大一样做孩子的，我们许多地方做的都不太好，心里总是有一份愧疚，说得好不如做得好，只有放下你的手机游戏，多陪陪父母，他们才是最好的一种方式学习，古人写家书是次要的，学习他们那份孝子之心才是我们的目的，学会感恩是我们的初心。
写信人：
日期：
关键词：电子病历；质量控制；血管外科；护理工作；应用价值
1随着医院信息化不断发展，电子病历系统已逐
渐取代了传统纸质病案，具有书写快捷、格式规范、记录清晰等特点，护理电子病历可减轻护士工作强度，规范护士行为，提高护理文书书写水平[1-2]。护理电子病历是患者入院后护士护理患者的全部活动过程所形成的资料总和，是病案的重要组成部分之一，主要包括文字、图案、符号、表格等资料，护理电子病历的使用减少了护理人员的工作量，大大减少了字迹潦草、涂改、页面不整洁、重抄现象，体温单也不存在图案不齐、刀片划痕修改、连线不整齐等现象，但在运行后发现护理电子病历在给临床工作带来便利的同时，仍然存在一定程度的缺陷和不足，电子病历进行质量控制是提高护理电子病历质量的关键，同时也是护理质量管理的重要环节[3-5]，血管外科患者大多属于高龄患者，且合并基础性疾病较多，且术后对患者创伤较大，增加了护理工作的难度，也对护理电子病历质量提出了更高的要求，本研究探讨电子病历质量控制在血管外科护理工作中的应用价值，现报道如下。
1资料来源与方法
1.1一般资料。选取2017年8月1日-2018年12月31日期间，某院血管外科病案134份，以电子病历质量控制实施时间(2018年3月1日)为节点，分为实施前组(61份)和实施后组(73份)，本科室书写病历护士共30名，年龄21~35岁，平均年龄(28.31±3.05)岁；职称：主管护师3例，护师6例，护士21例；学历：大专14名，本科16名。病案资料情况：实施前组男35例，女26例，年龄42~76岁，平均(69.36±8.27)岁，病程1~5年，平均病程(2.35±0.91)年；对照组男42例，女31例，年龄41~83岁，平均(66.12±7.39)岁，病程1~6年，平均病程(2.09±0.71)年。患者年龄、性别、病情手术方法、等一般资料无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。1.2研究方法。实施前组采用常规流程书写、核对电子病历，每月由护理部进行运行病历抽查，病案室进行终末病案抽查，对电子病历出现错误及时进行纠正。实施后组建立个人-科室-医院三级质量控制体系，具体措施如下：(1)个人控制。对血管外科全体护士进行规范化培训，并建立考核制度，尽可能减少缺陷病案发生，在将电子病历归档时，应再次核对后进行提交，确保病案完整性和有效性。(2)科室内部控制。成立血管外科质控小组，由护士长和经验丰富的3名主管护师组成，每周应至少检查两次，对医嘱处理记录、病历书写情况进行详细检查监督，应密切关注血管外科患者病情，并根据相应动脉血管和静脉血管疾病进行核查，密切关注患者临床指标，科室内部采用一班对一班、夜班对日间的对接方式，且质控小组应重点对病重、病危、病情复杂大手术患者病案进行特殊监控。(3)医院质控组控制。由医院成立专门质控小组，通过信息管理系统对病案进行实施监督并抽查，由于血管外科性质特殊性，手术创伤较大，后遗症较多，故确保每个星期抽查病案份数在五份以上，其中应至少包含两份危重病例，并对检查结果进行评分，发现问题及时对科室进行反馈，并定期开展护理电子病历讲评制度，对优秀和缺陷病案进行对比展开讨论，找出其中的差距，不断提高和改进护理电子病历质量。1.3观察指标。(1)护理记录缺陷，包括记录不及时、记录不一致、缺手工签名、代签、复制粘贴。(2)环节质控结果反馈耗费时间和病案质量评分。1.4统计学处理。使用SPSS21.0进行统计分析。反馈耗费时间和病案质量评分为计量资料，采用t检验。不良事件和护理缺陷发生率为计数资料，采用χ2检验。P＜0.05表示组间有统计学差异。
2结果
2.1缺陷发生率比较。电子病历质控实施前后分别发生护理缺陷28份和7份。电子病历质控实施后护理缺陷发生率(9.59%)明显低于实施前(45.90%)，差异有统计学意义(χ2=22.707，P=0.000)，见表1。2.2环节质控反馈耗费时间及病案质量比较。质控实施后，环节质控结果反馈耗费时间(2.18±0.31)明显少于实施前(4.92±0.58)，病案质量评分(97.06±4.69)明显高于实施前(87.62±3.17)，差异有统计学意义(t=34.860、-13.370，P=0.000)。见表2。
3讨论
尊敬的各位领导、各位同事：
大家好！今天我出于对护理事业的热爱，出于对个人理想的追求，出于对我院竞聘制度的支持，来参加护士长岗位竞聘！首先，感谢院领导为我们创造了这次展示自我和公平竞争的机会！我有幸借助医院给予我们的这一次检验、学习、提高的机会，尽可能挑战自我，展示自我，恳请领导、评委及与会同事们指正。
我叫__，生于____年，__，__学历，__学位，于____年__月到本院工作，曾先后在__科、综合ICU、呼吸内科、内分泌科、__科等科室从事护理工作。回顾8年多来的护理工作，由于有了领导的帮助，由于有了同事的支持，同时也经过自己的不懈努力，我积累了丰富的临床经验，收获了大量的医疗知识，极大的提高了业务素质，取得了一些成绩和荣誉，得到了相关科室领导和同事们的认可与肯定。特别是在重症医学科担任护士长助理的_年来，我协助护士长带教实习生并且承担科室对年轻护士的培训工作，先后协助护士长申报了多项三新项目，其中一项获得了国内先进，三项获得省内先进，还获得了____奖励。今天我之所以有勇气、有信心参加此次护士长竞聘上岗，是因为我认为自己有以下几个优势
一是_年多的工作时间，不同科室的工作历练，让我积累了较为丰富的人生阅历和一线工作经验，促使我养成了乐于学习、适应性强、善于接受新生事物的好习惯，培养了我良好的临床能力和敏捷的反应能力，从事护理工作数年，每天都要接待不同的患者，针对不同的患者，我能发挥个人专长，以细心、及时、周到的服务态度向每一位患者提供的护理服务。
二是本人具有很强的团队协作意识和协作能力，在工作中，我和我的同事们紧紧配合科室主任与护士长，紧紧围绕不同患者的不同病情和服务需求，充分发挥个人力量和团队精神，责任分明，共同协作，变被动护理为主动护理，向患者提供的治疗环境和医疗服务。另外除做好自己的本职工作外，还主动承担起新同事的带动工作，充分发现新同事的护理优点，利用其优点，指导其工作，让新同事高效率、高质量进入工作状态。
三是本人具备扎实的护理学理论功底和良好的心态，遇事能沉着冷静。这些年来，在服务患者的过程中，会不时的遇到和面对一些护理难题以及情绪激动和处理尴尬的患者，此时，我都能保持良好的心态，冷静的头脑，善于分析，不畏惧、不退缩，以理服人，以情动人，耐心而娴熟的与患者沟通，细致的做好患者的安抚工作。
四是担任护士长助理期间，护士长的言传身教使我积累了较多的护理管理与应对突发事件的经验，具备了较好的协调沟通和组织管理能力。通过担任护士长助理，我认识到她是科室管理工作的组织者和指挥者，在科室管理工作中占有举足轻重的地位，尤其在医疗市场激烈竞争的今天，护士长管理水平的高低，直接影响着科室工作水平的高低。护士长应该是一个好助手，也是一只优秀的领头羊，有能力协调好方方面面的关系，能与大家沟通交流，关心体贴同事，及时了解大家的思想顾虑，适时疏导，让同事们感受集体的温暖，从而提高工作效率，保持一种良好的工作氛围。另外，作为护士长还要具备吃苦耐劳的能力，节假日和周休是医院工作的高峰期，护士长必须要牺牲大量的休息时间，具备无私的奉献精神和严谨的工作态度才能胜任，而这些也正是我所具备的。
护理专业的发展和我院各项事业的发展为我们护理工作人员拓宽了施展才华的天地，我已经做好准备接受挑战，迎接考验。如果通过这次竞争上岗，各位领导和同事能给予我这个机会，让我有幸担任护士长一职，我将服从领导，当好助手；摆正位置，当好配角；帮助同事，当好班长。在医院及科室领导的大力支持下以让医院放心、患者开心、家属安心、工作舒心为目标，以护理管理创新、护理服务创新为工作思路，带领科室护理工作人员争创全院模范护理科室。具体将从以下几方面入手：
一、我将和科室全体护理工作人员共同打造一支业务精、素质高、能战斗的护理队伍，率先垂范在工作实践中坚持不懈地学习、锲而不舍地磨练、鞠躬尽瘁地服务，以坚持人为本，以病人为中心的服务理念，逐步实现护理管理科学化、系统化、现代化，从而更有效地提高护理质量，提高患者满意度。
二、加强护理管理提高护理质量，把护理安全放在工作的首位，防范和减少护理差错。首先是落实各项规章制度，明确各自职责，让护理工作人员对各项制度做到心中有数。
其次是开展法律意识教育，防范安全隐患，把好护理环节质量和终末质量关。最后还要调动科内护理人员的积极性，合理配置人力资源，在整体护理工作中发挥主观能动性，从而提高护理质量。
三、不断加强沟通，增进协调，处理好人际关系，做好各方面、各层次的沟通和协调工作，尽力化解科室、医护、护士及护患间的矛盾，以高度的同情心和责任感对待病人及家属；以博爱之心和心理感悟力来体察、理解科室的每位工作人员。
四、创立温馨病房和爱心护理，提供优质高效的护理服务，营造群众满意医院，要求护士每天都坚持从仪表美、语言美、行为美做起，给患者温馨礼仪服务，例如给病人以舒心的微笑、悦耳的问候和礼貌的自我介绍；给患者温馨知识服务，例如对病人进行完善的护理记录单，及时耐心的指导，给患者人性化温馨护理服务，例如营造温馨舒适的病房，温馨的起居服务，温馨的心理护理，温馨的睡眠环境，温馨的个性化服务，关心病人的身心健康状况和病情变化，了解病人护理措施，关注危重和自理困难的病人基础护理等，给患者护理关怀服务。
五、抓好护士业务学习，增强科研意识，不断探索进取，定期组织护士学习新业务、新知识、新技术，努力提高每位护士的业务水平，从而提高护理质量，把各项工作落到实处，落到细微之处，防患于未然。最后，我要说的是，无论这次竞聘的结果如何，我都会正确对待，认真接受组织的考验，胜不骄、败不馁。我相信，有领导和同事们的支持，再凭自己的信心、能力和努力是能够胜任护士长这个岗位的，假如我能够竞聘为护士长一员，我将和各位同事用有力的双手搀扶患者越过心灵的沼泽地，用心理学知识抚作文慰心灵空寂的患者轻松地进入梦乡，用语言美学知识为患者补充疾病康复的健康指导，工作中不断学习，与时俱进，开拓进取，为创造医院的辉煌贡献力量。假如未能竞聘成功，我也会一如既往地勤奋工作，无怨无悔的坚守在本职工作岗位上，做一个合格的护理工作人员，把南丁格尔精神发扬光大。
我的演讲完了，谢谢大家！
尊敬的医院领导：
我是XX，自从来到这里工作已经有X年了，在各级领导和同事对我的支持和帮助下，我本着“以病人为中心”的临床服务理念，我圆满的完成了我的本职工作。在工作中，我勤勤恳恳，积极主动学习护理知识，受到了领导、同事和病人的一致好评。现在我简单地对我的工作做一个叙述。
护理部为了提高每位护士的理论和操作水平，每月进行理论及操作考试，我感觉通过每月对护理知识的理论和实践地巩固，受益良多。在专业知识和工作能力方面，我本着“把工作做地更好”这样一个目标，积极完成以下本职工作：协助护士长做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作，认真做好医疗文书的书写工作，认真书写护理记录，遵守规章制度，牢记三基（基础理论、基本知识和基本技能）三严（严肃的态度、严格的要求、严密的方法）。
在这些年的护理工作中，我的体会是“三分治疗，七分护理”，于是我越来越能够感觉出护理工作的重要必。曾经有人说过：“拉开人生帷幕的人是护士，拉上人生帷幕的人也是护士。”是啊，在人的一生当中有谁会不需要护士的细致关心和悉心照顾呢？“护理工作是一门精细的艺术”。“护士要有一颗同情的心，要有一双愿意工作的手。”护士应该是会用她们的爱心，耐心，细心和责任心解除病人的病痛，用无私的奉献支撑起无力的生命，重新扬起生的风帆，让痛苦的脸上重绽笑颜，让一个个家庭都重现欢声笑语。我会尽自己最大地努力工作，希望见到更多的家庭欢声笑语。
当然在工作中仍有不足之处，如工作中不细心，技术有待提高，面部微笑不够，在今后的工作中一定努力提高自己的技术，提高微笑服务，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的难处，端正工作态度，我希望通过自己的努力获得病员广泛好评的同时，也得到各级领导、护士长的认可。
接下来的日子里，我将加倍努力，为护理事业做出我自己的贡献。护理是一项崇高而神圣的事业，我为作为一名护士而感到骄傲和自豪。在以后的工作中，希望各位领导和同事都能给予我批评与指导，让我在大家的监督下更加努力的工作，努力把工作做到最好。
各位老师：
大家好！今天我所执教的是PEP小学英语四年级上册Unit 5 What would you like? B局部的Read and Write一课，这是一节典型的四年级读写课，而且这种课型也始终贯穿于整个四年级上册课本。
小学四年级是小学阶段强化同学读写能力的起始阶段，尤其是培养同学书写的能力的重要时期。对于四年级的读写课，它有其自身的特点：首先，四年级的读写课重点突出对于单词的书写和记忆。作为句子的组成局部，单词在小学三年级只是要求同学能正确地认读，而到了四年级这一转折阶段，单词的记忆就变的尤为重要，它也成为今后书写句子的一个重要铺垫。正因为这样，这就要求四年级同学不只能够正确书写每单元的四会单词，而且能够达到正确记忆这些单词的要求。
当然，写和读是分不开的，“读是写的基础，写是读的再现”。我们四年级的读写课是以话题为中心展开听说读写紧密结合的教学：要求听说、读写跟上。我们小学英语教学中的读更多地体现在同学的朗读、认读，当然也有获取句子结构和词汇的目的。所以在读写课的教学过程中，我们还是要特别重视同学的朗读。让读和写紧密的结合，才干达到事半功倍的效果。
下面我来说一下我本节课的说课稿：
一、教材分析
1、教学内容
本单元围绕“食物”这一话题展开，让同学学会有关饮食的一些句子和习惯用语，如What would you like for dinner? Id like…本课重点让同学掌握四个有关食物的四会单词rice,beef,fish,chicken。这四个单词同学们在A局部的Lets learn中已经学过，因此我上课之前以歌曲和菜单的形式让同学复习一下本课的四会单词。以即将到来的圣诞节为话题导入，激发了同学学习英语的兴趣。
2、教学目标
英语课程规范指出，基础教育阶段英语课程的总体目标是培养同学的综合语言运用能力。而综合语言运用能力又以同学语言技能、语言知识、情感态度、学习战略和文化意识五个方面的综合素养为基础。基于以上认识，我将教学目标确定为：
（1）能力目标：能够用英文表达自身喜爱的食物。
（2）知识目标：能够听、说、读、写本课的四个单词rice,beef,fish,chicken.
（3）情感、战略、文化等有关目标：
A情感态度：培养同学养成健康饮食的好习惯。
B、学习战略：注重阅读，书写能力的培养。
3、重点与难点
依据以上对教学内容和教学目标的分析以和小同学的认识规律和英汉语言差别，我认为正确书写本课的四会单词是这节课的教学重点和难点；对于“What would you like? Id like...”句型，同学也需要熟练地掌握并且正确地运用。
4、教学方法
根据以上对教材的分析，我采用创设情景法、直观法、小组合作法等教学方法。以课标为指导，以读写结合为方式，坚持“词不离句”的教学原则，坚持以话题为核心，以读写结合的方法布置本课教学。用即将到来的圣诞节作为贯穿整节课的一个线索，激发同学单词书写的兴趣，在此基础上进一步进行语言拓展练习，让同学有效地掌握知识，发展读写能力。
二、教学过程
1、导入阶段：
（1）以歌曲 “What would you like?”开始本节课，创设一个轻松的学习环境，激发同学的学习兴趣；
（2）以一份圣诞菜单自然地引出本单元有关食物的单词，通过多种形式的读对所学的相关知识进行复习，从而为下面四会单词的书写做好铺垫；
（3）以同位练习的形式对A局部的功能句“What would you like? Id like...”适当的操练，从而使本课的单词自然融入到句子中去，达到学以致用的目的。
2、出现和操练阶段
（1）出现圣诞菜单，通过猜一猜的形式让同学猜想老师喜欢的食物，从而出现本节课的四个单词，以图片的形式出现显得更加直观，体现了直观教学的教学方法，使同学从感官上对单词进行记忆。
（2）以四线格形式出示这四个四会单词的书写，要求同学和老师一起空手拼读，为单词书写做下铺垫；接着进行了一个猜单词游戏，更加强化了同学对单词的记忆。游戏的开展提高了同学的竞争意识，同时激发了同学的学习兴趣。
（3）听过录音之后，老师开始依次板书四会单词，同时让同学在作业纸上书写。同学完成之后，老师展示书写优秀的同学作品并给予小奖品。这样评价不只可以给同学树立一个良好的书写典范，更能够增强同学的竞争意识，提高书写的效率和质量。
（4）对于课本上的“Write and say”局部，我不只让同学完成补全单词这一任务，同时以同位对话的形式巩固了本课重点单词和句子。真正实现了读写结合，学以致用的目的。
3、拓展阶段
在这一阶段，通过小组合作的形式，小组长以早中晚三餐分别询问其余三个同学，单词不只仅局限于本课的四个单词中，而是让同学充沛运用所学单词来完成对话，从而实现语言的拓展和提升。在这个过程中，不只可以提高同学的语言运用能力，同时培养了同学的小组合作意识。
4、家庭作业
加强对本课四会单词的巩固，同时增加了一个书写句子的拔高作业，从中体现了四年级的书写由单词向句子的过度。
5、板书设计
单词的逐个书写更能突显教师的示范作用，同时简洁的安排更能让同学一目了然，方便观察和仿写。
【教学反思】
在整个教学过程中，我通过图片出现单词空手拼读单词书写单词运用单词做对话这一环环相扣的设计，从而使同学逐步掌握本节课的四会单词并加以灵活运用。我在课中设计的猜单词的小游戏不只可以口头检查同学对单词的记忆情况，同时激发同学的学习兴趣，培养他们动脑筋考虑的能力；对于展示同学书写作品这一环节，一方面是对同学的书写有一个评价，同时小奖品可以更加激励同学书写的积极性，使书写这一比较枯燥的过程变的更加有趣和高效。
但是，上完这节课后，总觉得还是存在着许多缺乏之处，在对课堂的调控和一些细节的处置上还很缺乏经验，希望各位老师能多提珍贵意见，协助我能不时改善今后的教学，使自身的教学水平有所提升。谢谢大家！
【关键词】骨科；护理记录；缺陷
临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》对护理病历的书写提出了更高的要求，为了提高病历书写质量，每个合格的护理人员不仅应该熟知国家法律条文，而且更应明白在自己实际工作中与法律有关的潜在性问题，以便自觉地遵纪守法，必要时保护自己的一切合法权益，维护法律的尊严。为了提高病历书写质量，笔者抽取我院骨科病历**份，对护理记录中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析，并提出防范对策。
一。评价方法
学习内容组织护士学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》及相关的法律、法规；加强质控；加强护士骨科专业能力培养。
规范书写内容按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》有关规定，依据上海市卫生厅护理文件书写标准及诊疗护理规范，骨科护理常规作为书写标准，一处书写不符合要求为不合格项目。检查护理入院评估单、护理记录单，每份病历合格项目＞96%评为甲级病历；85%～95%评为乙级病历；＜85%评为缺陷病历，甲级病历及乙级病历均为合格病历。
评价方法评价学习前及学习后两组护理记录书写质量，甲级、乙级、缺陷病历的发生率及两组护理记录书写缺陷发生率。
二。结果
学习前后护理记录书写质量比较见表1。表1显示，学习后护理记录缺陷病历明显低于学习前(P＜0.05)，差异有显著性。
学习前后病历缺陷发生率比较见表2。表2显示，学习后病历缺陷明显低于学习前，学习前后病历缺陷发生率比较，χ2=10.16，差异有显著性（P＜0.05）。
三。讨论
缺陷原因分析护理记录缺陷主要原因是护士法制意识淡薄，传统的护理习惯致护士自我保护意识不强，工作中只注重做，不注重书写，护理评估记录直接影响护理措施是否符合病情，同时评估资料的记载，为举证倒置提供了证据，因此，护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，如患者入院时即存在褥疮，如果护理人员在入院评估中未发现，则评估不准确，又如小腿外伤患者入院时已出现骨筋膜室综合征，下肢肿胀明显，护理记录中未详细记录入院时的情况，上述情况均为可能发生的医疗纠纷埋下了隐患，在实施举证倒置的程序中，导致院方证据不足；加之护理人员缺编，工作繁重，护理记录是一项细致而负责的技术工作，一份完整的护理记录能反映患者整个住院过程动态变化，但目前大部分医院护士缺编严重，不同学历和不同职称的护士都从事相同的工作，护士既要完成日常工作又要书写护理记录，一份护理记录有数个护士共同完成，缺乏连续性和完整性的状况经常发生；护理记录基本功不够，责任心不强，从管理上找原因，加强对护理病历质控，学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》，并依照诊疗护理规范及骨科护理常规要求书写病历，护理记录缺陷明显降低且增强了护士的法律意识。虽然仍存在护理记录缺陷，但与学习前比较显著降低，说明通过学习有关法律、条例，对提高管理质量具有重要意义。
分析学习前后护理书写缺陷主要有：
（1）资料收集不准确
资料收集要求客观、准确、及时、真实、完整。学习前资料收集不准确占20.0%，学习后占10.0%，主要原因为临床护士未真实准确记录患者反映的情况，护士掺杂自己的主观见解和评估。
（2）功能锻炼记录无连续性。本结果显示，学习前功能锻炼书写缺陷占10.0%，学习后占5.0%，主要原因是护士只注重临床护理操作，未及时对功能锻炼效果进行评价，记录中未体现功能锻炼由被动至主动循环渐进的锻炼过程，若出现医疗纠纷无法反映患者在住院期间功能康复的过程。
（3）康复理疗告知内容不全(告知行为是反映护士职业情感以及对患者的尊重
相反，告知中该说明白的没有说明白，既给患者带来不必要的痛苦，也导致给医院带来负面影响。如断肢再植术后患者室内严禁吸烟，因烟类中含有大量的有害物质，对修复后血管有直接损害作用，如尼古丁可使小动脉痉挛，手指血管阻力增加，还可使血小板凝集黏度增加、血流变慢，是动脉危象诱发因子，易引起再植指坏死［3］)。康复理疗告知内容不全主要表现在告知内容不具体。护理记录书写要求在各项治疗项目实施过程中，应向患者及家属讲解并记录治疗目的、注意事项。本结果显示，学习前告知内容不全占10.0%，主要是因为护士法律意识淡薄，未记录理疗事项，如烤灯操作不当易引起患者皮肤灼伤。一旦患者理疗过程中出现皮肤灼伤等危害患者现象，而护理记录中未体现告知患者相关的注意事项，势必引起不必要的纠纷。通过法律教育学习后未出现护理记录缺陷。
（4）安全宣教知识不全
护理记录书写规定，骨科安全知识宣教与书写记录一致，必要时并建立签字制度。本结果显示，学习前书写不全占8.0%，主要因为护士法制意识淡薄，只注重口头宣教而忽视护理记录。安全宣传不到位，无详细记录，一旦患者发生意外，引起医疗纠纷，空口无凭。而无法律效力为自身保护依据。由于法律意识的增强，学习后无书写缺陷。
（5）医疗记录与护理记录不一致
临床护理记录不仅是检查衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。在法律上，也有其不容忽视的重要性。不认真记录或漏记、错记等均可能导致误诊、误治，引起医疗纠纷，本结果显示，学习前书写缺陷占6.0%，是因为护士专业水平有限，经验不足，以及医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差，医护人员之间缺乏沟通所致。医护人员记录不一致使患者及家属对病情记录的真实性表示怀疑，是易引起医疗纠纷的隐患，一旦发生医疗纠纷，作为举证材料在法律面前显得苍白无力。法律知识的普及及病历书写规范化之后，未出现医护记录不一致现象。
四。对策
（1）加强法律意识教育通过此次检查结果，分析发生护理记录缺陷的相关因素，说明护士法律意识淡薄，故应加强护士的法律知识培训，组织护士认真学习和执行与职业相关的法律、法规，规范护士行为，严格执行各项规章制度及各项护理操作规程，培养护士的法律意识和自我保护意识，维护护患双方合法权益。规范护理记录，2002年9月我院护理部根据骨科专业特点，制定了功能锻炼记录标准（应记录功能锻炼的目的、次数、方式、时间，是否使用锻炼支具或锻炼仪，主动还是被动锻炼，并定期评价锻炼效果），并不断补充完善护理记录标准，体现专科护理特点，避免因护理记录缺陷引起的医疗纠纷，使护士认识到医疗纠纷重在防范。
（2）加强质控
1.健全三级护理责任制，加强质量管理。由护士、主管护师及护士长组成三级把关质控责任，负责住院病历的检查、修改、被充并签字。
2.健全医院护理质控网络。实行护理部和各科室的二级质控，护理部质控小组定期或不定期对住院病历和出院病历进行检查、考核，并将书写质量评分与月质量考核挂钩，对护理病历书写质量进行监控管理，不断提高护理病历书写质量。
（3）加强护士专业能力培养
护理记录需要有丰富的业务理论知识指导，护士不仅要有医学方面知识，而且要有心理学、伦理学、社会学等方面的知识。在护理记录中，不仅能客观地反映出患者的实际情况，同时也能反映出护士理论水平和专业能力，因此护士应不断加强护理专业知识和技能培训，使护士熟练掌握本专业的技能操作，不断更新知识，更新观念，提高护士综合素质。在医疗护理行为中，加强护士责任心，多与医生沟通，交换意见，规范医护藕合性行为，保持护理病历与医疗病历一致性，减少医疗纠纷。
【参考文献】
[1]卫生部医政司。《医疗事故处理条例》及配套文件。北京：中国法制出版社，2002，44-45.