《麻醉学教案（最新10篇）》由精心整编，希望在【湘雅三院一医生被指术前收10万现金】的写作上带给您相应的帮助与启发。
【关键词】妇产科学；循证医学；教学模式；研究生教育；实践教学；医学教育
循证医学（evidencebasedmedicine，EBM）教学模式是21世纪医学教学发展的方向[1]。其核心是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际情况和意愿三者相结合，从而制定出患者的治疗方案。循证医学自上世纪引入我国后，目前已深入到临床实践，在口腔科、外科、神经内科、儿科学、心内科等学科中开展循证医学教学模式均取得了一定成效[2-6]。妇产科学是一门重要的临床学科，具有理论性强、实践性强的特点，本研究在中南大学湘雅三医院妇产科研究生实践教学中开展循证医学教学模式，并通过理论考核、临床技能考核、问卷调查评估其效果。
1对象与方法
1.1研究对象
选取2015年9月—2017年5月就读于中南大学湘雅三医院、学习成绩相当的妇产科专业研究生16人，随机分为两组：实验组及对照组，每组8人，再将实验组和对照组成员随机分为2人为单位的小组。两组带教老师无变动。所使用的教学材料、教学总时数相当。两组学生平均年龄和平均学习成绩差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。
1.2研究方法
（1）分组：将同年入学、学习成绩相当的妇产科专业研究生随机分为两组：实验组及对照组，两组带教老师无变动；再将实验组和对照组成员随机分为2人为单位的小组。（2）实验组采取循证医学教学模式，主要包括：提出问题—查阅资料—寻找证据—评价证据—解答问题—后效评价；对照组采取传统教学模式，主要包括：教师进行床旁示范讲解—结合患者情况进行讨论—得出相关结论—教师总结。（3）评价及考核：以6个月为期，教学结束后进行教学效果评估，包括理论考试、技能考核、问卷调查（内容包括学习兴趣是否提高、文献检索能力是否提高、知识掌握是否加强、临床思维是否提高、创新能力是否提高）。
1.3数据处理与统计学方法
应用SPSS18.0统计软件包进行统计学处理，计量资料进行t检验，数据以（x±s）表示，计数资料用例/%表示，采用Fisher确切概率法（样本量＜40），显著性水平为P＜0.05。
2结果
2.1理论考核成绩将实验组和对照组理论考核平均成绩进行对比，实验组高于对照组，t=2.972，P＜0.05，差异有统计学意义（见表2）。
2.2临床技能考核成绩
将实验组和对照组临床技能考核平均成绩进行对比，实验组高于对照组，t=1.921，P＞0.05，差异无统计学意义（见表2）。
2.3问卷调查
问卷调查显示在学习兴趣、文献检索能力、知识掌握、临床思维、创新能力各个方面，实验组学生的自我评价均高于对照组，但差异无统计学意义（见表3）。
麻醉学试题
一、单项选择题（以下每一试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案）
1、麻醉学专业的任务及范围是
A 临床麻醉
B 急救和复苏
C 重症监测治疗
D 疼痛治疗及其机制研究
E 以上均是
2、临床麻醉工作的目的，哪项是错误的A 消除疼痛
B 保证安全
C 便利外科手术
D 根治疾病
E意外情况的预防与处理 3.、麻醉前禁食水最主要的目的是
A.便于术中操作
B.防止术后便秘
C.防止术后腹胀
D.预防术中、术后呕吐误吸
E.防止术后尿潴留
4、麻醉、手术期间影响体液的因素有
A 手术创伤
B 水分蒸发 C 过度通气
D 麻醉药 E 以上均是
5、术前肌注阿托品的主要目的是
A 抑制胃肠道蠕动
B 减少消化道分泌物
C 对抗麻醉副作用
D 协助止痛
E 减少呼吸道分泌物
6、关于氯胺酮的临床应用哪项不正确
A 常用于小儿手术
B 麻醉前应用抗胆碱药
C 麻醉中注意保持呼吸道通畅 D 麻醉中可提供良好的肌松
E 成人常通过静脉给药
7、椎管内麻醉发生低血压时，常用哪种药物治疗
A 肾上腺素
B 间腔胺
C 甲氧胺
D 多巴胺
E 麻黄碱
8、关于局麻药哪项不正确
A 普鲁卡因用前应做皮试
B丁卡因常用于表麻
C 利多卡因属于酯类局麻药
D 布比卡因属于效酰胺类药
E 罗哌卡因是新的酰胺类药
9、为预防局麻药中毒反应，以下哪项错误：
A 一次用药不超过最大剂量
B 使用最低有效浓度
C 避免药物注入血管内
D局麻药内都必须加入肾上腺素
E 术前给予巴比妥类药
10、临床最常用的气管插管方法为
A 经口明视法
B 经口盲探法
C 经鼻明视法
D 经鼻盲探法
E 支气管镜下插管
11、成人脊髓终止于
A 胸12椎下缘
B 腰1椎下缘
C 腰2椎下缘
D 腰3椎下缘
E 腰4椎下缘
12、硬膜外麻醉最严重的并发症是
A 血压剧烈下降
B 呼吸抑制
C 硬膜外血肿
D 全脊麻
E 硬膜外腔感染
13、下列哪项不是引起全麻后呼吸道梗阻的主要病因？
A 呕吐、误吸
B 舌后坠
C 喉痉挛及喉头水肿
D 呼吸道分泌物增多
E 肺不张及肺炎
14、心肺复苏时，成人胸外按压与人工呼吸次数的比例为 A 4：1
B 6：1
C 8：1
D 10：2
E 30：215、全麻术后未清醒前的体位应取 A 平卧，头偏向一侧
B 头高斜坡位
C 俯卧，头偏向一侧 D半坐卧位
E 头低脚高位
16、不合作患儿做颈部肿块活检，可选用是麻醉方式是
A 基础麻醉
B 局部浸润麻醉
C 基础麻醉加局部浸润麻醉 D 区域阻滞麻醉
E 颈丛神经阻滞麻醉
17、全麻患者术后因极度烦躁快速拔除气管内导管后出现高调吸气声，说明可能出现下列哪种情况
A 支气管痉挛
B 支气管内分泌物堵塞
C 喉痉挛
D 肺水肿 E 舌根后坠
18.脊麻时，常在局麻药中加入肾上腺素的目的是
A防止麻醉后血压下降
B防止麻醉后心率减慢
C减慢局麻药吸收、延长麻醉作用时间
D防止手术野大出血
E调整自主神经功能
19.肌间间沟法臂神经丛阻滞引起的气胸，确定诊断常用的最快速可靠措施是
A肺听诊
B胸部叩诊及诊断性穿刺抽气
C.X线胸部摄片
D胸部CT扫描
E动脉血气分析
20.产妇仰卧位低血压综合征的最有效处理方法是
A输血
B升压药
C使左侧倾斜20～30度的体位
D抬高下肢 E呼吸管理
21、麻醉期间中心静脉压测定最常选择静脉是
A贵要静脉
B颈内静脉
C股静脉
D颈外静脉
E 大隐静脉
22、影响硬膜外阻滞平面的因素是
A 导管的位置与方向
B 药物的容量
C注药的速度
D病人的情况
E以上都是
23、全麻的基本要求，不正确的是
A意识丧失
B完全抑制应激反应
C镇痛完全
D肌肉松驰
E保持呼吸、循环等生理指标相对稳定
24、通过Hoffman 降解的肌松药是
A 阿曲库铵
B 罗库溴铵
C 泮库溴铵
D 哌库溴铵
E 维库溴铵
25、处理喉痉挛的首先措施是
A 静注琥珀胆碱
B快速气管插管
C环甲膜穿刺
D 气管切开
E 面罩加压吸氧
26、双腔支气管插管的主要目的是：
A有利于更好地控制呼吸
B使健康肺和病侧肺的气道隔离通气
C通气效率高
D手术视野清楚
E避免开胸侧肺萎缩，出现低氧血症
27、椎管内阻滞血压下降的主要因素是
A 肌肉麻痹
B 肾上腺阻滞
C 交感神经阻滞
D 副交感神经阻滞
E 中枢交感神经介质释放减少
28、确诊心跳骤停的最简便的依据是
A血压测不到
B瞳孔缩小
C面色发绀
D大动脉搏动消失 E心音消失
29、给休克病人快速大量输血补液时，掌握量和速度，根据哪一项指标可靠 A 颈静脉充盈情况
B面色和肢端温度
C血压和脉搏 D尿量和中心静脉压
E根据已丧失量 30、全身麻醉最严重的并发症是
A术后恶心呕吐
B术后烦躁
C呼吸暂停
D肺不张
E心搏骤停
31、成人择期手术前常规禁食时间是
A 6小时
B 8小时
C 10小时
D 12小时
E 14小时
32、高血压病人的麻醉危险性主要决定于：
A麻醉方式的选择是否正确
B围术期血压的水平
C抗高血压治疗的效果
D重要器官是否受累以及受累的严重程度
E病人情绪
33、椎管内麻醉术前用阿托品的目的是：
A 减少胃肠道腺体分泌
B 预防呕吐
C 减弱迷走神经反射 D 减轻内脏牵涉痛
E 镇静
34、上腹部手术麻醉采用CEA，要使胸式呼吸不被抑制，麻醉阻滞平面不宜超过 A T2
B T3
C T4
D T6
E T835、ASA分类的Ⅳ类是指
A 濒死状态，麻醉手术危险性很大。
B 重要脏器病变严重，虽在代偿范围，但对麻醉手术的耐受性差。
C 重要脏器轻度病变，代偿健全，对麻醉手术的耐受性一般。
D 各器官功能正常，体健，对麻醉手术的耐受性差良好。
E 重要脏器病变严重，代偿不全并已威胁生命，麻醉手术危险性较大
36、心肌梗塞病人，择期手术应推迟到梗塞发生
A 2个月后
B 4个月后
C 6个月后
D 8个月后
E 10个月以后
37、择期全麻气管插管的绝对禁忌证是
A 急性喉水肿
B 气管内肿瘤
C 凝血功能障碍
D 喉返神经麻醉痹
E 颅内高压
38、成人腰麻的穿刺点一般不能超过
A L2-3
B L 3-4
C L 4-5
D L 5-S1 E 以上都不是
39、椎管内麻醉成功后出现神经阻滞的顺序
A 运动神经-感觉神经-交感神经
B 感觉神经-交感神经-运动神经 C 交感神经-感觉神经-运动神经
D 副交感神经-运动神经-感觉神经 E 感觉神经-运动神经-副交感神经
40、关于颈丛神经阻滞的并发症错误的是
A 药液误入硬膜外或蛛网膜下隙
B 药液误入血管
C 喉返神经阻滞 D Horner’s综合征
E 气胸
41患者男性，50岁。患脾大、门脉高压症。多次呕血，拟行脾切除及门脉断流术。病人一般状态差，血压100/60mmHg，脉搏100次／分。HB70g/L，Hct30%，有明显的出血倾向。K+5.5mmol/L，肝功能明显下降。术中输血补液中哪项最佳
A 控制晶体输入量，以胶体液入为主
B 大量输入白蛋白
C 输全血
D 脾切除后，输新鲜血液或红细胞、新鲜冻干血浆 E 手术开始即输入新鲜血液
患者男性，20岁。患急性胆囊炎，选择T8-9行硬膜外隙阻滞，注入1.5%利多卡因15ml后3分钟，病人血压突然降为0，呼吸、心跳骤停，可能的原因是 A 局麻药过敏
B 局麻药中毒
C全脊麻
D硬膜下隙阻滞 E 感染性休克
43.患者女性，37岁。突然心跳、呼吸停止送入医院，急行胸外心脏按压，因时间紧迫暂行气管内插管人工呼吸，此时抢救用药最佳途径为 A 心内注射
B 静脉注射
C 肌肉注射
D 皮下注射 E 气管内注射
44.患者男性，35岁。因肝内外胆管结石于气管内插管静吸复合全身麻醉下行肝叶切除，T管引流术，患者身体矮胖，颈短，舌大，术毕拔管时，患者随呼吸发出鼾声，SpO2进行性下降，此时患者最有可能发生
A 分泌物阻塞气道
B 反流、误吸
C 喉痉挛
D 支气管痉挛 E 舌后坠
45.患者男性，76岁。在全麻下行胃大部切除术后，术毕入麻醉恢复室，1小时后意识恢复，但呼吸弱，肌张力差。最可能的原因是
A CO2潴留
B 缺O2
C 低血压
D 麻醉药、肌松药延迟作用 E 镇痛药过量
46.下列关于分配系数，错误的是
A、气两相达到动态平衡时浓度比
B、血两相达到动态平衡时浓度比
C、血/气分配系数越大，肺泡内分压上升慢，诱导期长
D、血/气分配系数越小，肺泡内分压上升慢，诱导期长 E、血/气分配系数越小，肺泡内分压上升快，诱导期短 47.芬太尼注射后易形成第二次血药浓度峰值，其原因不包括
A、从胃壁释出的芬太尼到肠道碱性环境中被再吸收而进入循环
B、从肺组织中释出的芬太尼再次进入循环中
C、从肌肉中释出的芬太尼再次进入循环
D、从脂肪组织中释出的芬太尼再次进入循环中
E、与血浆蛋白结合的芬太尼解离 48.下列肾毒性最大的吸入麻醉药是
A、乙醚 B、氟烷 C、甲氧氟烷 D、安氟醚
E、异氟醚' 49.下列关于羟丁酸钠的叙述中，哪项是错误的A、弱、久
B、轻度兴奋心血管
C、对呼吸抑制轻 D、使唾液和呼吸道分泌物减少
E、易于耐受留置的气管导管
50.下列哪项是依托咪酯的药理作用特点
A、诱导平稳、无不随意肌活动 B、不抑制肾上腺皮质功能
C、对心血管影响小
D、肾毒性大
E、释放组胺
51.下列局麻药中属于酯类局麻药的是
A、甲哌卡因 B、丁卡因 C、利多卡因 D、布比卡因 E、罗哌卡因 52.侧卧位开胸后对呼吸生理的影响，下列哪项是正确的A、上侧肺顺应性下降 B、上侧肺灌流比下侧肺好
C、相对开胸前而言肺内分流减少
D、肺活量不变
E、功能残气量无明显减少
53.骨科手术中易发生脂肪栓塞和肺栓塞并发症，下列哪种临床表现最能提示发生肺栓塞
A、低氧血症 B、低血压 C、心动过速 D、突发性低CO2血症 E、意识障碍
54.关于疼痛对全身各系统的影响，下列哪项是错误的A、长期慢性疼痛可使人情绪低落
B、疼痛的刺激反应可使血糖升高 C、剧烈的深部疼痛可引起血压下降、甚至休克 D、强烈疼痛时呼吸慢而深
E、呕吐
55.偏头痛的临床表现不包括
A、好发生于年轻女性 B、颞、枕部 C、发作时间不固定，但以晨起时为多
D、发病期间或疼痛停止后发际处多有触痛
E、无呕吐 56.病患有下列疾人不宜行择期手术，但应除外
A、2个月前患有广泛前壁心梗
B、肝病急性期
C、女性病人月经期
D、患有急性呼吸系统感染
E、房颤，心室率90次/分 57.如果病人已出现局麻药全身毒性反应，下列处理哪些正确
A、停止使用局麻药
B、给病人吸氧
C、必要时使用肌松药行气管内插管
D、使用镇静药
E、以上均是 58.有关肌松药下列叙述哪一项不正确
A、肌松药是麻醉辅助药
B、肌松药不能单独应用于手术
C、手术刺激致患者体动时加用肌松药即可
D、使用肌松药时必需进行呼吸管理
E、肌松药的使用有利于手术操作
59.在行硬膜外病人自控镇痛治疗中，目前临床上最常用的局麻药是
A、布比卡因
B、利多卡因
C、罗哌卡因
D、普鲁卡因 E、丁卡因
60.胸骨后甲状腺肿大全麻下手术，术前有较重气管受压和呼吸困难，麻醉中以下哪项操作不妥
A、改变头颈位置，观察呼吸情况
B、术前行X线检查，确定受压部位
C、行CT检查，确定气管内径大小
D、插管失败改行气管切开 E、插管深度应超过气管狭窄部位
二、多项选择题（以下每一试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择备选答案中所有正确答案）
1.呼吸道梗阻的常见原因包括
A、舌后坠
B、反流误吸致下呼吸道阻塞 C、喉痉挛与支气管痉挛 D、麻醉机失灵，管道不通畅
E、体位不当引起的通气/灌流比值失衡 2.以下哪些是正确的A、对长期使用β受体阻滞药者麻醉前不应停用
B、服用单胺氧化酶抑制药者，术前2～3周即应停药
C、对已经使用抗高血压药物者，术前应用停用
D、服用三环类抗抑郁药者，在吸入全麻时其安全性与未服药者无差异
E、使用β受体阻滞药的病人在麻醉中易出现循环功能衰 3.腰麻后头痛处理哪些正确
A、去枕平卧 B、每日输液＞2500ml
C、硬膜外腔注射中分子右旋糖酐（或NS30ml，qd）
D、必要时用镇静药(可待因0.03+阿司匹林0.6)E、早日下床活动 4.心肺复苏中使用肾上腺素的目的是
A、增强心肌收缩力
B、提高周围血管阻力 C、使室颤由细颤转为粗颤 D、增加冠脉血流量
E、诱发心脏搏动
5.控制颅内压和脑水肿的措施有
A.渗透性脱水药
B.利尿药
C.白蛋白液
D．肾上腺皮质激素
E.合理应用过 度通气
6.肾功能不全病人麻醉慎用和禁用的药物是
A.恩氟烷（安氟醚）
B.琥珀胆碱
C.多巴胺
D.氨基糖苷类抗生素
E.阿曲库铵
7.麻醉手术期间可引起体温降低的因素是
A.室温维持在20℃
B．使用非去极化肌肉松弛药
C，大剂量阿托品 D．静脉快速扩容
E．输血反应 8.腋路臂丛阻滞法的优点有
A、臂丛神经分支均包括在腋血管鞘内，故易于阻滞
B、不会引起气胸
C、不会阻滞膈神经、迷走神经或喉返神经 D、特别适合于肱骨手术
E、无误入硬膜外间隙或蛛网膜下腔的危险
9.下列哪些产妇宜选用全身麻醉而不宜用椎管内麻醉
A、合并精神疾患者
B、精神高度紧张者
C、休克状态 D、合并腰椎疾病或感染
E、饱胃产妇 10.传导疼痛的主要神经纤维有哪些
A、Aδ纤维 B、C纤维 C、Aβ纤维 D、脊髓灰质 E、脊髓白质
三、判断题
1.所有强效吸入麻醉药都有减弱心肌收缩力的作用，都会使颅内压升高
2.张力性气胸患者需行手术治疗时，应先在局麻下行胸腔闭式引流后方可接受全麻快速诱导
气管插管
3.氯胺酮使支气管平滑肌痉挛，加强组织胺的支气管收缩作用，禁用于支气管哮喘病人 4.椎管内麻醉肌松欠佳时可静脉给予肌松药弥补肌松不足 5.腰硬联合麻醉的适应证与禁忌证同腰麻
6.在病人意识丧失且使用肌松药的情况下，循环情况和神经反射是判断麻醉深浅的主要依据
7.休克的本质是组织细胞的急性缺血缺氧
8.基础麻醉是指让病人处于睡眠状态，从而可以进行一些体表的小手术 9.70%的肝血流来自于肝门静脉 10.大量库存血可以使P50右移
11.臂丛神经由第5—8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分组成 12.一全身90%II~III度烧伤病人行异体皮移植术时，肌松药宜用琥珀胆碱
13.女性，50岁，颅内肿瘤，病人突然意识改变，一侧瞳孔散大考虑为脑疝形成，首先应该降低颅压
14.男，38岁，肺叶切除。进行肺部操作时突觉呼吸道阻力增加，呼气时呼吸囊肿胀欠佳，可能原因是气管受压
15.锁骨上臂丛神经阻滞后2h，病人自感胸闷，急症胸部X线摄片，最可能诊断是气胸 16.可控性强是静脉麻醉最大的优点之一，故当今麻醉药物应用主要以静脉麻醉药为主 17.癌症晚期疼痛治疗的第一阶梯用药主要以弱阿片类为主
18.患者，58岁，有高血压病史，因食管癌行食管癌根治术，术中出现频发室性期前收缩，处理应首选利多卡因
19.一患者拟行右肱骨骨折开放复位术，肌间沟阻滞，穿刺获得异感后注0.25%布比与1%利 多混合液（含肾上腺素）共30ml，注药后约3分钟，病人打哈欠，瞪眼不语，口唇明显发绀，SPO2 85%，心率40次/分，脉搏微弱，随后神志消失，呼吸停止，发生上述情况最可能的原因是全脊麻
20.男性，60岁，因咳嗽，咯血诊断为右上肺癌。拟行右上肺叶切除术，气管插管选用Carlen导管，进胸后，阻断右侧肺通气，拟行左侧单肺通气，即时发现气道阻力高，口唇、指甲发绀。首先应判断为气管导管进入食道内
四、简答题
1.麻醉前用药的目的有哪些？
2.局麻药中毒反应常见的原因有哪些？ 3.呼吸循环骤停的诊断标准是什么？
答案
一、单项选择题
1---5
EDDEE
6---10
DECDA 11---15 BDEEA
16---20 CCCBC 21---25 BEBAE
26---30 BCDDE 31---35 DDCCE
36---40 CAACE 41---45 DEEED
46---50 DECDC 51---55 BCADE
56---60 EECCA
二、多项选择题
1、ABC2、AB3、ABCD4、ABCD5、ABCDE6、ABD7、ABD8、ABCE9、ABCD10、AB
三、判断题
1---5 √√××√ 6---10 √√×√× 11---15 √×√√√ 16---20 ××√√×
四、简答题 1.答：
(1)消除病人紧张、焦虑心情。
(2)增强麻醉效果、减少麻药用量。
(3)提高病人痛阈，缓和或解除麻醉前操作引起的疼痛。
(4)抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液分泌，防止误吸。
(5)消除因手术或麻醉引起的不良反应，维持血液动力学稳定。
2.答：
(1)局麻药过量（2）误注入血管内，使血液中局麻药浓度迅速升高(3)血液循环丰富部位注射，而又未加血管收缩药物，局麻药速度过快
(4)病人机体状态不良，如高热、恶病质、休克、老年对局麻药耐受力降低 3.答：
（1）原来清醒的病人神志突然丧失，呼之不应
（2）大动脉(颈动脉或股动脉)搏动消失；（3）呼吸停止或者变厉喘息（4）口唇黏膜发绀或青紫（5）其他如瞳孔散大等
【关键词】循证医学；外科临床；教学
21世纪是知识爆炸的时代，伴随着近几年中禽流感的爆发、甲型H1N1流感的流行，更进一步推动着医学领域的发展。在金融危机时代，奥巴马为推行新的医疗体系改革在美国各地游说，在美国掀起医疗改革的浪潮，要求为民众提供更加合理的医疗卫生服务，这就需要最佳的医疗决策，而医疗决策依据于最佳的证据。对此，我们要重视以循证医学的思想去解决医疗服务及医学教学的一些问题。
1循证医学的概念
循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM），即寻求最佳科学证据的临床医学，循证医学思想的阐述在20世纪70年代首次由英国流行病学家、内科医生ArchieCochrane提出，循证医学一词首见于1992年JAMA上发表的文章。国际著名临床流行病学家、循证医学先驱、Cochrane协作网首任主席DavidSackett教授于2000年将循证医学在1992年的定义（慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究证据来确定病人的治疗措施）修订为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据、同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验、考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”[1]。
2循证医学与外科临床
循证外科(evidence-basedsurgery,EBS)在循证医学的基础之上衍生出来，循证外科（实践）要求依据病人的个体情况，以RCT与Meta分析获取的研究证据为基础，这些证据的取得要遵循统计学要求，即随机、对照、盲法三项基本原则。考虑患者的价值观和意愿，经科学、真实、可靠的综合评价后作出临床决策，制定出个体化的综合治疗方案[2]。
2.1循证外科在临床实践中的应用循证外科在临床实践中的应用使得乳腺癌手术方案的改革成为EBM应用的经典。乳腺癌手术术式的改革经历了曲折的发展历程，18世纪英国Benjimen采用全乳切除，1852年Paneoast提倡腋窝淋巴结清扫术，1894年Halsted和Meyer设计使用根治术，Patey和Auchincloss提倡改良根治术，直至1983年Fisher提出保乳手术的理念。同时各种化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、基因治疗等相继应用于临床[3]。
现在常用的乳腺癌手术方式有：乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、全切除术及保留的乳腺癌切除术。Halsted制订的的乳腺癌根治术切除范围包括：整个、胸大肌、胸小肌及腋窝和锁骨下的淋巴、脂肪组织。Halsted术已近百年，被奉为经典手术。但在1984年，美国公布NSABPB-041700例随访15年的前瞻性RCT结果，比较Halsted术、全乳切除术和全乳切除术加腋淋巴结放疗三组的远期效果，发现其生存率并无差异。统计分析显示：1984年前，美国统计乳癌手术中Halsted术占45%,而1984年统计仅占0.4%。说明RCT结果迅速为大众所接受并改变术式。1992年，参加临床试验医师协会NIH公布RCTs综合分析，对1、2期乳腺癌行局部切除术与全乳切除术做出比较，并对腋淋巴结转移是否需要化疗做出总结，病例总数多达75000例。结果确定保留加放疗与全乳切除术效果相同，术后辅助化疗显著提高10年生存率。这就是循证外科，是运用RCTs综合分析求得明证而推动治疗变革和进步的范例[4]。在瑞士St.Gallen每两年召开一次的乳腺癌会议，是欧洲关于乳腺癌早期临床综合治疗的高级别的会议，被称为St.Gallen共识。该指南强调对有不同转归趋向的乳腺癌患者实行更有针对性的个体化治疗方法。St.Gallen共识与美国《NCcom乳腺癌临床实践指南》成为当今乳腺癌标准化治疗的基石，为世界乳腺癌手术的规范治疗、改革与发展起到了进一步的推动作用。
2.2循证医学对合理配置、医疗手段提供了临床数据支持循证医学对卫生资源的合理配置、临床医生选择合理的医疗手段提供了丰富的临床数据支持，如四川大学华西医院泌尿外科医生已完成的器官移植中各种免疫抑制剂的卫生技术评估，普外科医生已完成的胃癌术后化疗方案的评估，神经外科医生正在进行的GDC血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的评价等，这在我国医疗卫生资源相对匮乏的情况下，为卫生主管部门、临床外科医生制定合理方案提供最佳的决策依据[2]。
3循证医学与外科临床教学
欧美发达国家的医学院校已经把临床流行病学这一循证医学的重要的理论基础纳入到基本课程之中。因此我们要学习西方发达国家的教学模式，运用“病案式”教学，在实际的临床病例中贴切的、以亲身经历学习，这样会更加记忆深刻。
3.1循证医学与其他医学模式传统医学模式、现代医学模式在外科教学中发展我国传统的临床医学教学方法，重知识传授、重课堂教学、重教科书，注重培养学生的基础知识、基本理论和基本技能，由此培养出来的临床医学生，尽管基础理论和基本训练较好，但创新精神和创新能力不足[5]。要想改善这一现状，就需要以循证实践（evidence-basedprac-tice）的方法去解决，循证实践是以EBM的基本概念为基础拓展开来的，包括三个要素：搜寻最佳的临床研究证据、结合临床医生的专业技能及临床经验、充分考虑患者的愿望和选择权利。其包含5个步骤：①将临床医疗实践中的信息需求转变为需要研究的临床课题；②有效地检索、搜寻回答有关问题的最科学、可靠的证据；③对所获得的证据进行真实性和临床实用性的严格评价；④将评价结果与医生自己的专业技能和病例结合，并加以应用；⑤对应用的效果进行后效评价。EBM把获得的现有证据进行强度分级，共Ⅵ级[1（]见表1）。
现代医学生要学会运用循证医学的思想搜寻最佳的证据，利用便捷的网络搜索、追踪相关的文献资料，特别是在外科学领域中各专业都缺乏充足、高质量证据的情况下，更要学会应用medline、PubMed、Cochrane协作网以及Cochranelibrary等相关工具，独立地搜集分析相关文献，做出正确的判断，以指导临床决策，由被动的接受转变成积极的汲取，这样才符合现代医学的要求。新晨
3.2运用循证医学构建和谐医患关系具体实施内容为：①医生将最新的针对病人个体化的诊疗方案结合医院的具体情况告知病人及其家属，让病人在医师的指导下选择最佳的治疗方案；②同时提高院方的医疗质量和服务质量也是有效缓解医患紧张的重要的方法；③医疗费用一直在医患关系中起到非常关键的作用，一些贫困的家庭收入低微，如果病人的治疗效果没有达到理想性的要求，那么势必会造成医患间紧张的局面。因此，这就需要医护工作者依据循证证据选择适合每个病人的个体化诊治方案，对病情认真地分析，减少误、漏诊率，针对特殊的病人选择符合成本-效益的治疗方案，只有这样才会在医患关系中达到共识，在医疗实践中真正践行生物-心理-社会医学模式，构建和谐医患关系。
参考文献
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4张应天。循证外科[J].临床外科杂志，2000,8:173~174
【关键词】
循证医学；呼吸内科；临床教学
长期以来，临床教学尤其是实习带教过程，是一种基于经验的教学模式。医师根据个人的经验和技能指导实习学生，这种模式带有浓厚的主观的、个人判断的倾向。由于医学是实践性很强的学科，每个患者都是一个有机整体，由教科书中的介绍到具体患者时，情况千差万别，传统的教学方法显然已不能适应现代教学的要求。而近年来循证医学的兴起，循证理念的深入，为临床教学提供了新的思路。
1 循证理念与临床教学
循证医学(Evidence-based Medicine, EBM)是在20世纪70年代由英国流行病学家、内科医生Arehie Cochrane提出的[1],意为“遵循证据的医学”。世界著名临床流行病学家David Sackett教授将EBM定义为通过系统研究，自觉、明确和审慎地应用目前的最佳证据，结合各个临床专家的可利用的最佳外部临床证据，来确定患者的保健和治疗措施[2]。因此，EBM的核心思想是：在疾病诊治过程中，将个人的临床经验与现有的临床科学证据结合起来进行综合考虑，为每个患者做出最佳诊治决策。
作为教学医院，临床医务人员既是医师又是兼职的临床教师，肩负着培养合格医务工作者的任务。而在传统医学教育的过程中，教育注重在灌输课本知识这一理念层次。如果在临床教学中引入并实施EBM,其目的重在能力培养，教会医学生如何去学习，激发医学生的内在学习兴趣，培养他们科学、良好的学习观念，即提出问题、分析问题、解决问题的能力。
2 目前EBM教育情况
国外EBM教育已开展多年，很多院校都是在课程学习阶段或临床实习期间开设EBM课程。我国则由四川大学率先开设EBM课程，在此之后一些院校才陆续将EBM纳入本科生和研究生课程。
在循证医学出现早期，有人曾在概念上存有误解，把医学的长期发展过程与循证医学对立起来。其实不然，循证医学是对传统医学的完美补充，并不是要取代临床技能和经验。循证医学始于20世纪90年代，在我国起步较晚，而现今担任临床带教的教师大多没有系统学习过EBM,教师自身EBM知识欠缺，缺乏足够的检索、评估和利用证据的能力，对严格检索和评价文献这一技能的掌握和正确使用尚有一定困难。据报道，全世界每年大约有200多万篇医学在2万多种医学期刊上。为了使临床医生迅速地从中提取可靠信息，把各种临床研究资料集中起来进行分析、提炼、评价，并得到可靠真实的科学结论，为临床决策服务，这需熟悉掌握EBM的方法[3]。
3 呼吸内科教学中EBM的实施
循证临床实践具体方法为五个方面的内容[4]:一、针对具体的患者提出临床实践中需要解决的问题；二、提高效率寻求解决问题最佳科学依据；三、严格评价证据的真实性和可行性；四将评价结果用于临床实践；五、对进行的临床实践做出后效评价。
3.1 加强对临床带教医师的培训
带教医师自身的培训是先决条件，要求带教医师首先应强化应用EBM必备的基本技能，医师要不断的通过加强自身的业务学习、参加相关的学习班、外出进修等方法实现知识体系的不断完善和发展，获取最新、论证强度最高的证据，将EBM的核心思想贯穿于整个临床实习教学的过程。
3.2 循证医学在呼吸内科带教中运用
带教医师要使医学生了解经验医学和EBM的区别，在平时带教、查房的讲解过程时要反复强调和巩固，让医学生能够从思想上认识经验医学的缺陷和应用EBM的必要性。带教医师在教学讲解的过程中应以患者为中心，把疾病与患者有机地联系起来，围绕疾病的产生、演变、后果及诊疗方案的制定及其评价等进行讲解，帮助医学生深刻理解各种呼吸系统常见病、多发病的发病机制和病理生理学改变，起到知识的强化记忆和提高临床综合思维能力的作用。
3.3教学内容及时更新
医学知识的更新是极快的，而传统医学教育则存在更新速度慢的特点，教科书常因编写、印刷、出版和发行历时太长不利于新信息的传播。传统教育下的医学生毕业后适应不了快速的知识更新， 在课堂中学到的知识和技能逐渐陈旧而被淘汰，在探索未知和创新意识方面，存在思维不够活跃，自学能力、研究能力和创造能力不足等弱点。指导医学生利用现代信息技术手段和方法不断进行知识的更新，有助于锻炼医学生的临床思维能力，提高临床操作能力，有助于综合素质的提高。
3.4 教学方法的不断改进
EBM提倡的批判性思维和科学的方法论，正是解决问题的有效途径。这都要求带教医师指导医学生使用EBM常用的资源如期刊、杂志、专著、图书馆、互联网和专业的文献数据库等。带教医师要逐步教会医学生如何应用主题词、关键词等方法使用网络数据库资源查阅文献，并指导他们从检索得到的文献中提取所需的知识，以患者为中心，结合课本和文献，找出高价值的证据，展开讨论，解决问题。
因此，在呼吸内科临床实习的教育过程中贯彻EBM的核心思想，让医学生从一开始接触临床即引起对EBM的重视。让医学生学会注重证据，能够主动获取最新的资料、信息和科学研究成果。使他们从被动的知识获取者转变为主动的、积极高效的终生自我教育者。只有引入循证医学教育模式，才能促使医学生树立正确的学习观念，把传统的终结性教育转变为终身教育，培养学生主动学习和解决问题的能力，从而推动医学的发展。
参 考 文 献
[1] 王家良。循证医学。北京：人民卫生出版社，2005:192-205.
[2] Sackett DL, Ronenberg WMC, Gray JA, et al. Evidence-based Medicine : what it is and what it isn't.BMJ,1996,312(3):71.
100217麻醉学
中国协和医科大学--北京协和医院--麻醉学中国协和医科大学--阜外医院--麻醉学中国协和医科大学--整形外科医院--麻醉学首都医科大学--附属友谊医院--麻醉学首都医科大学--附属同仁医院--麻醉学首都医科大学--附属天坛医院--麻醉学首都医科大学--附属安贞医院--麻醉学天津医科大学--天津医科大学各专业列表--麻醉学大连医科大学--各专业列表--麻醉学中国医科大学--第二临床学院--麻醉学中国医科大学--第一临床学院--麻醉学中国医科大学--第四临床学院--麻醉学中国医科大学--口腔医学院--麻醉学中国医科大学--绍兴华宇医院--麻醉学吉林大学--第一临床医学院--麻醉学吉林大学--第三临床学院--麻醉学延边大学--医学部--麻醉学
佳木斯大学--临床医学院--麻醉学复旦大学--肿瘤医院--麻醉学吉林大学--第二临床医学院--麻醉学复旦大学--上海医学院(基础)--麻醉学
武汉大学--第二临床学院--麻醉学第二军医大学--长海医院--麻醉学第二军医大学--长征医院--麻醉学第二军医大学--肝胆医院--麻醉学第二军医大学--南京总院--麻醉学上海交通大学--瑞金医院--麻醉学上海交通大学--仁济医院--麻醉学上海交通大学--新华医院--麻醉学上海交通大学--第九人民医院--麻醉学上海交通大学--第六人民医院--麻醉学上海交通大学--第一人民医院--麻醉学同济大学--医学院--麻醉学
安徽医科大学--第一附属医院（第一临床学院）--麻醉学安徽医科大学--附属省立医院（省立临床学院）--麻醉学
广州医学院--广州医学院--麻醉学
暨南大学--第一临床医学院--麻醉学暨南大学--第二临床医学院--麻醉学南方医科大学--南方医院--麻醉学南方医科大学--珠江医院--麻醉学南方医科大学--广州军区广州总医院--麻醉学
汕头大学--医学院--麻醉学中山大学--附属第一医院--麻醉学中山大学--附属第二医院--麻醉学中山大学--附属第三医院--麻醉学中山大学--肿瘤防治中心--麻醉学中山大学--附属第五医院--麻醉学中山大学--附属第六医院--麻醉学郑州大学--第一附属医院--麻醉学郑州大学--第二附属医--麻醉学郑州大学--第三附属医院--麻醉学
华中科技大学--附属协和医院--麻醉学华中科技大学--附属同济医院--麻醉学中南大学--湘雅医院--麻醉学中南大学--湘雅二医院--麻醉学中南大学--湘雅三医院--麻醉学中南大学--附属海口医院--麻醉学南昌大学--医学院--麻醉学
青岛大学--医学院--麻醉学
山东大学--医学院--麻醉学
泸州医学院--专业列表--麻醉学
重庆医科大学--临床学院--麻醉学重庆医科大学--儿科学院--麻醉学重庆医科大学--口腔学院--麻醉学兰州大学--临床医学院--麻醉学遵义医学院--临床医学系--麻醉学第四军医大学--附属一院--麻醉学第四军医大学--附属二院--麻醉学第四军医大学--口腔医院--麻醉学西安交通大学--医学院--麻醉学
石河子大学--医学院--麻醉学第三军医大学--各专业列表--麻醉学重庆医科大学--第二临床学院--麻醉学新疆医科大学--第一附属医院--麻醉学新疆医科大学--附属肿瘤医院--麻醉学东南大学--临床医学院--麻醉学南京大学--医学院--麻醉学
南京农业大学--医学院临床医学系--麻醉学南京艺术学院--医学院临床医学系--麻醉学苏州大学--医学院临床医学系--麻醉学苏州科技大学--医学院临床医学系--麻醉学
徐州医学院--临床医学--麻醉学温州医学院--温州医学院--麻醉学浙江大学--医学院--麻醉学复旦大学--上海医学院--麻醉学
郑州大学--第二附属医院--麻醉学天津医科大学--天津医科大学--麻醉学
1.对象与方法
1.1研究对象
整群抽样确定湘南学院2012-2014级临床医学本科专业学生共315人。
1.2研究方法
采用自行设计的问卷调查表，其内容包括调查对象的一般情况、对循证医学了解程度、学习目的、循证医学知识的获取途径、应用循证医学的主要障碍等5个方面内容。问卷调查表采用电子邮件和现场发放问卷的方式展开调查。
2.结果
2.1一般情况
本次共发放调查问卷315份，回收315份，有效问卷315份，问卷有效率为100%。本次调查男生164人(52.1%),女生151人(47.9%)。2012级103人(32.7%),2013级110人(34.9%)，2014级102人(32.4%)。
2.2循证医学的了解程度、学习目的
被调查的315名学生中，12级学生因为必修循证医学这门课程，对EBM知识及相关技能有一定程度的认知，83名（80.6%）学习过相关知识；13级中56名（50.9%）接触过循证医学知识；14级中仅有36名（11.4%）主动学习过相关知识。调查问卷关于学习循证医学目的设计五个选项：指导临床实践，指导科研、有利于提高业务能力，能更好地为患者服务，不知道。数据结果显示：循证医学可以指导临床、指导科研提升、业务水平，更好地服务患者，这一观点被越来越多的医学生所认同并接受。
2.3学习循证医学知识的途径
2014级医学生主要通过期刊、杂志、上网等获取循证医学相关知识，2013级医学生主要通过学术讲座、期刊、杂志等获取循证医学相关知识。2012级医学生则主要通过课堂和学术讲座来获取循证医学相关知识，不同年级医学生学习循证医学的途径不同。调查中了解到湘南学院临床医学生于大三期间必修循证医学课程，所以2013-2014级学生还未系统学习过该门课程，只是依靠期刊、杂志、网络和学术讲座等途径获取零星知识。
2.4在临床实践教学中应用循证医学可能存在的障碍
开展EBM实践教学的主要障碍有：对循证医学缺乏认识、检索和评价证据能力不够、缺乏循证治病有效或有参考价值的病例及查到有效证据难以应用于临床实际问题，同时外文文献阅读困难也不容忽视。
3.讨论
,为今后的教学过程探寻高效、先进的教学模式，培养出医德兼备的牙体牙髓科医师。
一、 EBD教学运用于牙体牙髓临床实习期教学中的设想
1. EBD教学的目的。牙体牙髓病学是口腔内科学的重要分支，是操作技能性很强的口腔临床学科，也是临床服务对象最多的一门学科。因此，在口腔医学生的临床实习期更应强调实践能力的培养。本次教学设计将EBD教学融入临床实习教学中，与传统的教学方式相比较， EBD教学以循证医学的理念为基础，不仅打破了依靠临床诊疗规范以及带教老师的临床经验来解决临床问题的传统教学模式，而且培养了学生主动学习和相互合作的良好习惯。掌握以问题为基础的循证医学教育的技巧和方法，就能成为一名终生的自我教育者[ 2]。在诊疗过程中，借助口腔循证医学的手段， 培养学生着眼于患者的实际情况，为患者着想，尊重患者的选择和意愿，纠正了以医生为中心的从医理念。
2. EBD教学的模拟实施。此次教学活动在学生完成传统理论课内容的基础上，在牙体牙髓临床实习期内完成。此次教学活动将石河子大学医学院 2006 级口腔医学专业本科生为教学对象，以随机方法选择部分学生为实验组，参与EBD教学法；剩余学生为对照组，进行传统实习期学习。具体教学实施如下(见表1) :
表1运用EBD教学的教学过程
具体学习内容要根据临床常见病、多发病为依据，要充分调动学生自主学习的兴趣和积极性。考虑到刚进入临床实习期的大学本科生缺乏临床实践经验，可根据知识点的特性，提前向学生介绍临床相关信息，引导其积极查阅相关文献资料，以便提出较为合理的诊断治疗方案及其依据。
3. 教学效果评价体系 采取出科考试和问卷调查两种方法进行教学测评。在题库内随机抽取一份试题进行出科考试，对两组学生进行测试；问卷调查表按5级利克特( Likert)量表选择性编写 [3 ],在出科时由两组学生填写(见表2)。最后得到的相关数据输入SPSS 17.0软件包进行统计学处理，得出有无EBD教学实践的差异性。
二、 讨论
1. EBD教学应用于牙体牙髓临床实习期教学的优势。近年来，临床医学行为已由过去的理论知识加个人经验为指导向循证医学模式转变[ 4]。循证医学诊疗决策解决临床问题要求依据当前可得的最佳临床研究证据，结合医师个人的经验和来自患者的第一手临床资料，并尊重患者的意愿和选择，三者缺一不可，从而保证患者得到当前最好的疗效。因此，循证口腔医学诊疗的重点环节是明确找到患者需要解决的核心问题，用医学研究的最新知识指导诊疗实践，将临床工作中遇到的问题分类总结，进而明确用什么类型的证据来回答这个问题。
在临床实习期运用EBD教学法能够将学习融入复杂、有意义的问题情境里，由指导教师引导学生运用现有、最好的临床研究证据，结合个人的基础理论知识，做出适当的诊疗决策；同时学习隐含于问题背后的科学知识，从而锻炼学生解决问题、自主学习的能力[5]。在口腔专业本科实习期运用EBD 的教学方式，符合当代大学生的心理特点和知识结构，适应了当代大学生多角度求知的心理特征。有助于培养学生阅读和整理文献并有效利用信息资源指导临床工作的能力，有助于培养学生持之以恒、严谨认真的科学态度和敢于怀疑、勇于创新的科学精神，对其毕业后的再教育和自我提高诊疗水平大有帮助。同时，EBD教学方法有助于培养医学生处处为患者着想的医疗态度、开放纳新的科学态度和相互协作的团队精神，弥补了传统医学教育模式以医生为主导，以教科书为参考的弊端。
2. EBD教学应用于牙体牙髓临床实习期教学的问题和展望。EBD教学是在教师指导下，以临床问题为核心，学生主动检索、查阅和总结文献资料，引用临床最佳证据，制定合理方案解决临床问题的过程。这就要求进入临床实习的本科生要熟练掌握相关的理论知识并具备一定的文献查阅能力。因此，本科阶段应开设循证医学教育和文献检索的相关课程。同时，图书馆必须完善信息资源的配备，尤其是可以方便、快捷地获取各种知识所需的数据库，并协助师生进行成功的证据搜索的实践活动[6]。
综上所述，在牙体牙髓临床实习期教学中积极实行EBD教学方式，培养了学生对科学知识和理论的开放态度、创新精神以及严谨求实的科学态度。EBD教学法培养医学生以患者为中心，遵循当前最好的临床证据，制定出个性化、合理的诊疗方案；同时，EBD教学法激发学生自主学习兴趣，培养医学生在自我信息库中不断更新与疾病相关的最新知识。因此，在牙体牙髓临床实习教学中，调整传统带教法和EBD教学方式相结合的模式，优化整合，取长补短，达到全面提高教学质量的目的。
参考文献：
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循证医学是一门新兴学科，在临床医学领域的应用日益广泛。探索循证医学在影像医学教学中价值具有重要意义。
1 循证医学对影像医学教学的影响
循证医学是在临床科研方法学的发展和完善、最佳证据数据库的产生以及信息技术的发展基础上形成的，是道德准则和公理在医学上的体现，是先进的临床医学模式和临床实践的方法论，最终目的是为了人类健康的需要[1]。循证医学对影像医学教学有深远影响：促进临床疾病医疗决策科学化和学科发展；提高临床医生业务素质；培养医生发现临床难题、关注科学发展水平的能力；加强临床与临床流行病学科学研究；改进临床教学培训水平，为培训一支素养良好的医学影像教师提供有力保障；为影像医疗提供可靠的科学信息，实现卫生政策决策的科学化；方便病人进行自身信息检索，监督医疗，保障自身权益。因此，将循证医学应用于影像医学教学的目的是培养影像学生树立以证据为基础的科学医学观，培养学生在实践中发现问题、分析问题和解决问题的创新精神和创新能力，考察学生对影像医学和循证医学基本原则、原理、基础知识和基本技能的掌握，以及学生运用所学到的循证医学知识，独立解决学习或医疗实习中碰到问题的能力，达到活学活用的目的。
2 循证医学对医学影像教学的要求
2.1 循证医学对放射科医生自身素质的要求
由于应用信息技术和逻辑方法的查证、评估以及运用最新原始文献的技能是循证医学的重要组成部分，所以循证医学在影像医学实践过程中，医生自身素质非常重要。放射科医生应把国际临床流行病学及循证医学创始人SACKETT对实践循证医学者的四项要求贯穿于影像医学的教学工作中，使学生早期接触和熟悉这方面的内容，可为他们在今后的医疗实践中全面准确掌握病人病情，避免盲目、教条使用最佳证据，结合国情与病情实现影像诊疗的个体化，打下坚实的基础。
循证医学尊重权威与专家的宝贵经验，但不把它们视为临床实践的惟一主要依据。循证医学的基础和前提是对病人准确的诊断，没有正确的诊断，治疗就无从谈起，再好的证据也没有价值。这就要求放射科医生必须经过严格的基本训练，熟练掌握循证医学和影像医学的基本理论和基本技能。教会学生如何获取真实可靠、临床价值高、适用性强的诊疗证据，以指导自己今后的医疗实践。同时要求放射科医学生必须进行踏实的临床基本训练，正确收集病史、查体和检查结果，掌握病人的真实情况，善于发现临床问题；注重知识的不断丰富和更新，与时俱进，以提高影像诊疗的准确性。
2.2 成立以医院为中心的多单位合作的学术机构
目前全国各学术机构意识到循证医学教学的必要性。1999 年四川大学华西医院成立了我国第一个循证医学机构“循证医学中心”。2000 年中国医学科学院与美国合作开展循证医学项目研究[2]。由于循证医学涉及面广，对研究内容常需要动态追踪。因此循证医学研究项目的顺利开展，往往需要临床医生与临床流行病学专业、医学情报专业及统计学专业的人员共同参与，也要求科研管理工作者具有较强的组织和协调能力及相关的背景知识，并在自己的专业领域不断学习新的知识[3]。因此，成立以医院为中心的多单位合作的学术机构，能促进多学科的渗透、交流和发展。
2.3 加强影像医学教师专业培训
循证医学是以临床流行病学、医学(生物)统计学、信息技术、最佳证据信息源(数据库)作为学科支撑和技术支撑的临床医学模式。这就要求相关人员必须掌握相关学科和技术所涉及的知识和技术。为达到这一目标，可以选派中青年影像医学教师到专门学术机构或国外学习。只有在影像医学教师对循证医学整套理论和方法熟稔的基础上，才能将循证医学的“三原则”和实践循证医学的“五程式”[1]融于医学影像教学中，鼓励学生进行高质量科学研究，并从论证强度高的临床研究、基础研究和诊断措施中获得最佳证据，使学生充分领会循证医学理念，达到“十年树木，百年树人”目的。
3 影像医学教学中引入循证医学概念的必要性和可行性
影像医学教学中引入循证医学观点，建立适应现代医学教学的新模式，对提高当前影像学生临床思考和诊疗能力，具有重要的现实意义。放射科医生对循证医学概念的融会贯通，能改变以个人临床经验和推论为基础的认知方式、以病理生理学等实验或临床指标为评估标准的临床实验、以小范围或小规模临床研究为制定临床指导原则的传统医学模式，达到去伪存真的目的。并能在传统医学模式基础上进一步丰富和发展。临床实践应以科学证据为依据，强调根据证据做出医疗决策，而证据就是当代科学研究的结果。医学影像教学中同样要求将医生的个人专业与来自系统研究的科学证据相结合。
循证医学要求放射科医生从病人的利益出发，尊重病人的意愿，结合病人的实际情况，制定切实可行的医疗方案。
所以医学影像教学中引入循证医学概念，是病人自身价值和愿望实现的要求，是培养具有从群体宏观水平研究医疗决策证据能力，以及能用科学的最佳证据有效地指导临床实践医生的要求。
医学影像教学中引入循证医学概念，也是最优化个体诊疗原则对现代医生的要求。最优化个体治疗原则是循证医学的最大特点，即强调诊断治疗方案是最适合于个人的，近期或远期治疗效果是最好的，干预措施产生的效益远大于其危险性和成本[4]。
4 循证医学在影像医学教学中的具体应用
4.1 循证医学在影像医学教学方法改进中的应用
影像医学是影像学生的必修课。随着生物医学工程、计算机、微电子技术及信息科学技术的进步，医学影像学(技术)在20世纪取得了长足的发展，使单纯的放射诊断科室发展成为当今集诊断与治疗于一体的大型临床医学影像科室。CT、MRI、DSA、CR、DR、PET、SPECT以及超声等先进影像设备用于临床并深刻地改变着原有影像技术教育的内涵。先进的影像设备和技术对专业人员素质也相应地提出了更高的要求。如何促进高科技技术人才以及影像医学生与高精尖设备的有机结合，形成医学影像学先进技术与现代化医学影像教育管理相互配合的优势，是当前医学影像技术学教育的重要课题。 循证医学和传统医学教育模式不同，它是在以解决临床问题为出发点的基础上，提出的一整套在临床实践中发现问题、寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果指导临床诊断、治疗和预后的理论和方法。将这些理论和方法寓于医学影像教学中，能培养学生从被动学习到发现问题并寻找最佳科学证据以解决问题的主动学习意识和能力。因此，在实验课教学中，为培养学生自学的能力和习惯，我们增加对学生自学的引导性教育和讨论性教学。并建立适应开放实验教学的“创新实验室”，开放的时间空间、开放的实验内容、开放的软件资源和开放的实验指导可激励学生的创造性和创新思维，培养学生的独立工作、独立实验能力，最终达到培养学生的创造性和创新思维的目的[5～7]。
所以，在实践医学影像教学中，运用循证医学理念，实现实验室开放以提高实验室的利用率，提高投资效益，而且对调动学生学习的积极性和主动性，提高他们的动手能力，培养高质量的创新人才具有十分重要的意义。
4.2 循证医学在数字化教学中的应用
图像存档与传输系统是数字化医院建设的重要环节。它能使学生以自主学习和远程交互式学习相结合，充分调动学生的学习积极性、主动性和创造性，提高学习的兴趣，变被动学习为主动学习。因此在理论课和见习课授课过程中，我们有意识地让学生自己寻找问题，训练他们发现问题、解决问题的能力。数字医学图像可同时与解剖图谱、临床病史体征、实验室资料、超声结果、手术所见及病理图片对照。这种发现问题、解决问题授课模式，能启发学生的横向思维活动，转变学生的思维模式，使其养成科学的临床辩证思维习惯[8，9]。所以，PACS诊断工作实际是一个“自动控制系统”，类同于循证医学实践的过程，即提出临床问题、寻找证据、结果分析、系统评价后的结果再服务于临床的全过程。
总之，循证医学为影像医学教育改革开辟了一个崭新的领域，是放射科医生医学教育发展的趋势。循证医学教学使学生辨别真伪的能力增强，并能运用所学得循证医学知识客观评价原始文献，大大改善他们对待影像医学专业杂志文献的态度。为进一步提高影像医学教学水平和质量，为培养一批适应现代医学教育发展的放射科教师，要求医生熟练掌握循证医学的基本理论和方法，将其理念融于相关教学中，加强同国外同行交流，提高教学效果，多方位地促进医学影像学课程建设的发展。
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按照著名流行病学家DavidSackett的论述，循证医学的内涵是“自觉、公正、慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究依据来确定患者的治疗措施”;[1]也就是说，各项医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据，无论是医生开具处方，制定治疗方案，还是各级政府机构和卫生行政管理部门实施组织管理过程，都应以现有的最好的研究结果为根据，作出合乎客观实际的科学决策，实施最佳方案。
按照循证医学的基本精神，为了保证临床医疗决策的科学性，要求医生在临床处理病人的过程中必须将个体经验与当前最佳科学依据结合起来，并遵循以下几个基本程序：(1)通过对病人的各种检查发现并提出和确立问题；(2)按照解决问题的需要搜集相关证据(这种证据来自世界范围内的各种文献资料以及所有能够获取的来自各方面的医疗信息)并进行系统评价；(3)根据循证医学证据对现行临床诊疗决策和措施进行调整；(4)运用循证医学证据和新的临床诊疗原则指导临床实践。循证医学作为反映新世纪世界医学发展趋势的新生事物，它的最直接的影响作用在于临床医疗模式的转变，并由此影响医学教育。
因为医疗模式规定着医学教育的目标、体系、内容和方法。因此，按照循证医学的要求改革临床医疗模式，是顺应当代医学发展趋势深化医学教育改革的前提和首要环节。在长期形成的根深蒂固的传统医疗模式面前，要实现向循证医学医疗模式的转变，必须从提高认识、改善管理和加强有关基本建设等方面作出不懈的努力。为加深对循证医学的认识，必须在加大宣传力度的基础上，首先在临床医生中进行循证医学的师资培训。这种培训至少包括以下几方面的内容：一是认识循证医学的本质、意义、价值，提高实践循证医学的自觉性；二是熟悉循证医学的基本内容、基本精神和主要程序；三是掌握实践循证医学的各种知识、技巧，提高实践循证医学的能力，如提出和捕捉临床问题的能力，计算机应用能力，运用各种手段如期刊、网络和各种媒体广泛收集资料的能力，对各种文献资料进行系统分析，作出确切评价并据此进行科学决策解决实际问题的能力。为适应新的医疗模式的运作，必须根据循证医学的要求，制订出相应的医疗管理规章制度。循证医学与传统的经验医学在临床实践中有着不同的运作模式。
传统医学的临床实践以个体经验为主，它的运作过程实际上是个人知识经验(包括直接经验和间接经验)在解决临床问题中的应用过程。循证医学的医疗运作过程虽然也离不开知识和经验的运用，但它强调客观证据，临床医生的每一项医疗决策，每一项诊治手段，都必须有据可循。它的基本程序是提出问题，搜集资料，分析资料，找出证据，作出诊疗决策。显然，它的运作过程与传统医学有许多不同之处，传统医学的那些规章制度及相应的管理措施已不能适应循证医学实践的需要，因而必须从改善管理入手，制订出新的章程，规范临床工作，以利于循证医学的运作实施。为保证循证医学实践的需要，必须有充分的条件和良好的基本建设。就目前的情况来看，即使是条件较好的三甲医院，在这方面也存在明显的差距。因此，必须按照循证医学的要求，加强各种支撑条件和相应的硬件建设。
如图书信息管理系统、计算机应用系统、网络查询系统以及医学资源库等方面的建设，都必须加强。对现有的各种设备条件，也有一个加工改造、改善管理、充分利用以适应需要的问题。要实现临床医疗模式的转变，还必须根据循证医学的要求，面向未来，把握趋势，切实加强医学科学研究工作。医疗模式的转变不仅仅在于形式的转变，更在于丰富它的内涵。循证医学是注重证据的医学。我们实践循证医学，不但要从世界医学文献资料宝库中获取证据，还要以人类医学科学的发展为己任，为世界医学宝库充实证据，提供资料，立足于用最新科研成果去开发新的诊治手段。事实上，临床研究的开展不仅是实践循证医学的必然，也是其中的重要环节。临床医生在医疗实践中常常会遇到一些不易解决且无据可查的实际问题，以这些问题为选题进行研究，是临床医生医疗活动的一项重要和必要的工作。
当然，这种临床研究应该摒弃过去那种仅凭小样本观察做出结论的观念和方法，按照循证医学强调的以国际公认的大样本随机对照试验(Randomizedcontrolledtrial,RCT)和RCT系统评价(Systematic,SR)结果作为评价某种治疗的有效依据的原则[2],严格按照大样本观察、设立对照、随机分组、双盲试验的要求进行临床研究，以获取客观、可靠的研究结果。为了保证这种大样本随机对照试验的临床研究顺利进行，必须借助各方面的力量，加强科室之间、医院之间、各学科和部门之间乃至国际间的协作攻关。与此同时，必须高度重视基础医学对临床医学的促进作用。由于基础医学的发展远远超过临床医学的发展速度，基础医学始终是临床医学发展的基石，临床医学的每一项重大突破都来自于基础医学的研究成果[3]。而且由于基础研究的设计和实施更加严密规范，更符合或接近大样本随机对照和双盲的要求，因此，尽可能地将基础研究成果应用于临床，是促进循证医学向前发展的重要措施。
2循证医学与教育观念更新
在医学教育领域，教育观念的更新强调多年，但实际上传统的教育观念在人们的头脑中仍然根深蒂固并左右着教学过程。究其原因，很大程度上是因为传统的医疗模式的运作过程是医生知识经验的再现、验证和重复运用的过程，以传授知识、获得经验为目的，以培养知识经验型人才为目标的各种传统教育观念与此高度一致并且完全适应，而以发展能力、培养创新精神为主旨的各种现代教育观念反而成了无本之木，无的之矢，无皮之毛，教育实践中自然难以实现真正意义上观念更新。按照循证医学理念建立起来的新的医疗模式，犹如为新的教育观念找到了生木之本，放矢之的，附毛之皮，使观念更新成为必然。面对循证医学的发展趋势和新的医疗模式的客观要求，医学教育至少要从以下几个方面实现观念更新：
(1)变知识经验型人才的培养目标为创新开拓型人才培养目标。近百年来，临床医学虽然有了很大发展，但基本上仍然是Opinion-basedmedicine范畴，是一种以教科书和期刊上零散的文献资料为依据，在高年资医生指导下，以个体经验为主决定处理病人方式的传统经验医学。而循证医学则要求医生将个体经验与最佳科学依据结合起来做出决策，因此医生不但要有知识经验，而且要全方位地搜集证据，分析证据，运用证据，还必须通过研究去创造证据。毋庸置疑，创新开拓精神是实践循证医学的客观需要。
(2)变传授知识为教会学习。传统教育重在知识灌输，而循证医学要求我们的医学教育必须注重能力培养，着眼于教会学习。因为实践循证医学，运用新的医疗模式处理每一个病人的过程，实际上就是一个从世界范围内收集资料、吸收信息、消化知识、运用知识的学习过程。因此，我们的医学教育不能仅仅立足于让学生学会，更重要的是让他们会学，特别要注意培养他们运用各种现代化手段获取知识解决问题的能力。
(3)变死学为巧学。传统的医学教育中学生学习的过程在很大程度上表现为记忆过程，学生总是希望尽可能多地吸收知识。然而医学知识具有无限性，我们不可能“通晓一切”,而循证医学又要求我们运用尽可能多的信息资料去做出科学决策，解决临床问题。面对有限的时间与无限的知识的矛盾，必须变死学为巧学。教师应指导学生学会在有限的时间内掌握那些最有用最迫切的知识，以实现学习的优化。
(4)变被动接受为主动求索。传统的灌输式、填鸭式教学决定了学生在学习过程中的被动地位。循证医学实践不仅要求医生主动地获取知识，而且要进行研究探索，临床科研成为新的医疗模式的一个环节和内容。与此相适应，医学教育必须让学生改变仅仅接受现成知识，处处被动服从的学习习惯，充分发挥他们求知的积极性、主动性和创造性，由被动接受转变为主动求索，由获取知识转变为探究知识。
(5)变一次性教育为终身教育。按照传统医学的要求，医生主要靠原有的知识经验处理病人，循证医学则要求医生每天都要学习新的知识，依据新的证据资料做出医疗决策。因此，如果说传统医学教育模式是“充电”式的，循证医学所要求的则是终身教育。学习者必须养成不断学习的习惯和能力[4]。
3循证医学与教学内容和方法改革
我国的高等教育长期以来存在教学内容陈旧，教学方法过死，人才培养模式单一的问题[5]。按照循证医学的要求来看，这些问题在医学教育中也表现得十分突出。比如，循证医学强调在医疗实践中从世界范围内搜集最新信息资料，这一要求与我们的教科书几年甚至十几年一贯制，教学内容陈旧落后的状况形成鲜明的反差。循证医学的整个实践过程贯穿着严肃认真实事求是的科学作风，而我们的教科书多沿用过时的经典，各种“原则”多来自以往的临床经验及逻辑推理，缺乏大规模随机对照研究作验证，概念不严密，结论不准确，错误成份也在所难免。如教科书上记载的钙通道阻塞剂治疗心肌梗塞的理论和实践，多少年来一直被奉为经典，然而近年来的大样本随机对照研究却提示钙通道的应用实际上增加了病人的死亡率[6]。
类似这种情况在教科书中不胜枚举。我们的高等医学教育毫无疑问应该紧跟世界医学发展的节拍，缩短教材周期，及时剔除错误的东西，更新教学内容，并建立规范化、经常化的教材更新制度，切实保证教学内容的优化。面对循证医学的发展趋势，我们还应该认真检讨医学教学过程的创新教育问题。我国高教界权威人士指出，我们培养的大学生包括医学生基础知识、基本理论和基本技能的训练较好，但创新精神和创造能力不足是很大的弱点。循证医学的各个环节都对医护人员的创新精神和创造能力提出更高的要求。因此，按照循证医学的要求改革教学方法，提倡启发性教学、学导式教学和实验设计教学，加强创新精神和创造能力的训练培养，强化医学生的主体意识和主动学习的精神，理所当然地成为医学教育改革的重要内容和迫切要求。此外，优化医学生能力结构，培养医学生广泛收集资料，分析运用资料进行科学决策以及按照大样本大规模随机对照的原则进行临床观察研究的能力，也是循证医学所特别要求并且是以往的传统教育比较欠缺的训练，我们的医学教育改革必须充分注意这一点。
4循证医学与继续医学教育改革
循证医学（evidencebased medicine，EBM）是近20余年来国际临床医学界所倡导的学科发展方向之一，被誉为21世纪的临床医学。著名临床流行病学家David Sacket教授将EBM定义为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和意愿，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”[1，2]。
作为反映新世纪国际医学发展趋势的新生事物，循证医学在国内一经引入便引起了前所未有的关注，其与中医学的内在联系一直都是众多学者争论的焦点[3，4]。但抛开争论，循证医学作为一种科学的模式或者说一种科学的方法学引入中医临床，为中医现代化服务这一观点已经成为共识[5]。另一方面，在西医作为主流医学的当今社会，中医由于受诸多因素的影响，尚难以用客观、准确、可重复的实验数据说明其疗效，长期被拒于科学体系之外[6]。而循证医学作为一种新的临床思维理念淡化了基本原理的研究，仅对临床疗效作出客观的评价。这对于以疗效著称的中医无疑是一次被世人认可的机遇。
1 临床中医师的循证医学实践
循证医学实践的目的是解决临床问题，包括认识和预防疾病，提高诊断的准确性，应用有效的措施改善并提高患者生存质量，这些都与临床医生紧密相关。但由于受主、客观因素的影响和多方面条件的制约，中医师在临床实践中仍是依靠经验和推论来进行临床决策的。而各个医生对理论的理解和掌握不尽相同，各自师承和自己形成的经验不尽相同，因此，在临床实践中存在不少弊病[4]。我们在临床常可见到对同一个病人，不同医生的辨证或方药也不尽相同，治疗的效果也就不一样。这样既不利于患者疾病的诊疗，也不利于医生治疗水平的提高。循证医学实践为临床中医师解决上述问题提供了重要手段。
1.1 掌握循证医学知识，接受循证医学指导 循证医学要求临床医师在工作中不断提出问题并通过严格的检索挑选和评价文献来回答这些问题。因此，中医临床要实践循证医学，首要的条件是作为实践循证医学主体的临床中医师必须摒弃循证医学是西医的事，与中医无关的思想，自觉接受循证医学指导。一是认识循证医学的本质、意义、价值，提高实践循证医学的自觉性；二是熟悉循证医学的基本内容、基本精神和主要步骤；三是掌握实践循证医学的各种知识、技巧，特别是快速、有效地查询相关文献资料，正确阅读、评价医学文献的基本技能，提高实践循证医学的能力[7] 。
1.2 借助循证医学方法，寻找最佳中医证据 按循证医学的定义，临床循证实践应有科学依据，强调按证据办事，而证据是已有的研究结果。目前，中医学的证据有三类[8]。第一类是四大经典，尤其是《黄帝内经》和《伤寒杂病论》，基本上是现在中医学证据当中的最基本也是最重要证据。第二类是四大经典之外的医学著作。这部分证据内容广博，数量繁多，其证据水平也参差不齐。第三类证据是按照现代科学思维方式研究所得到的临床证据。这些文献所报道的证据，从古至今一直指导着中医临床工作，尤其是具有中医特色的病案医话，在更广大的范围内指导着中医临床。临床中医师在循证医学实践中应重视第三类证据的质量和运用，但不能否定和排斥前两种证据。随着中医循证医学体系的建立和研究方法学的改进，今后势必对于已有的中医古籍文献进行评价，以加入到更高级别证据当中去运用。
1.3 尊重患者自我意愿，完善临床诊疗决策 查询文献所获得的结果是所有研究对象的“平均效益”，而我们主管的患者并未在研究中，其特点可能不同于文献中的研究对象。因此，在将临床研究证据应用于具体患者时应结合具体情况进行综合考虑和相应调整[9]。
证据是循证医学的基石。遵循证据是循证医学的本质所在。循证医学在疾病的诊疗过程中主张，将现有最好的研究证据与医生的临床实践和患者的选择三者结合起来综合考虑，选择最佳的治疗方案，为每个具体的患者服务[10]。其核心思想就是谨慎、明确、明智地应用目前最佳医学证据对每个不同健康状况的人作出正确的医疗保健决策，进而对每个不同患者的健康问题提出更为完善合理的解决方案。这样才能体现中医的特点，因时、因地、因人制宜。
2 结 语
中医是中华民族优秀的文化瑰宝，它经历了几千年的发展，逐步形成完整的理论及精湛的医疗技术，在世界医学科学技术快速发展的今天，依然保持着强大的生命力，根本原因就在于中医来源于实践，具有确实可靠的临床疗效。临床中医师在工作中引入循证医学方法，逐步建立和完善中医特色的中医诊断、疗效、治疗方案评价体系，必将为中医临床实践注入新的活力。正如陈可冀院士所断言：“循证医学在中医药研究中广泛应用的时候，也是中医药真正走向世界的时候” [3] 。
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4 邢 斌，颜乾麟。循证医学时代中医学如何发展。山东中医药大学学报，2003，27（2）：87
5 胡镜清，谢雁鸣，刘保延，等。循证医学在中医药界及其临床应用认识的初步调查。中国循证医学杂志，2004，4（10）：737
6 徐厚谦。从循证医学观点思考中医药的发展。甘肃中医学院学报，2004，21（1）：47
7 朱方争。临床医学生学习循证医学的作用。广西医科大学学报，2003，20（1）：6162
8 顾锡冬，张 勤。浅谈中医循证医学。江苏中医药，2008，40（2）：7173